1例新型隐球菌性脑膜炎患者的诊疗护理分析

1例新型隐球菌性脑膜炎患者的诊疗护理分析

郭庚秀

赣州市人民医院神经内科，江西 赣州 341000

【摘要】目的：总结新型隐球菌性脑膜炎的诊疗护理经验，提升治疗效果，改善预后。方法：选择2021年7月的1例新型隐球菌性脑膜炎患者为研究对象，重视主诉，明确诊断。护理要点主要为：颅高压观察及护理、纠正电解质紊乱、两性霉素用药护理及针对性进行营养支持。结果：在其治疗期间，进行了全方位诊疗护理，取得满意效果，且出院后3个月复诊时，患者脑脊液和腰穿结果正常，检查结果判定为痊愈。结论：新型隐球菌性脑膜炎疾病属于真菌感染的一种，有着病情危急，病死率高的特征，通过个性化专业诊疗护理，能够提升患者治疗效果，改善预后，值得推广。

【关键词】新型隐球菌性脑膜炎；诊疗；护理

新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜或脑实质所致的一种病情复杂、病程长、病死率高的中枢神经系统疾病[1]。继发性脑积水及难控性颅内高压是造成该类病人严重并发症及死亡的主要原因，脑室腹腔分流术在临床的运用，为缓解颅内高压、缩短病程、改善预后取得了显著成效。

病例介绍

患者，男，30岁，因“头痛7天、发热1天”入院。

患者于7天前无明显诱因出现头痛，呈持续性疼痛，伴有恶心呕吐，诊断考虑隐球菌感染，给予降颅压、抗病毒治疗，症状无好转，仍头痛，出现发热，最高体温38.5℃转入医院。

既往史：平素健康状况良好，无既往病史及药物过敏史。

体格检查：体温:36.3℃，脉搏:80次/分，呼吸:20次/分，血压:145/92mmHg，心肺腹部查体未见明显异常；专科查体：神志清楚，反应正常，言语流畅，构音清，记忆力、理解力、定向力及计算力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球向各方向运动自如，无凝视，视力粗测正常，视野对称，双侧额纹对称正常，双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，双耳听力对称，双侧肢体肌力5级，肌张力适中，腱反射对称正常，颈抵抗，克匿格征、布鲁金氏征阴性，双侧巴氏征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

脑脊液常规检查：白细胞计数145×106/L，中性粒细胞百分比54%，淋巴细胞百分比46%。

新型隐球菌涂片检查:阳性，0-2/HP，可见出芽。

入院诊疗分析

第1天，患者在床旁行腰椎穿刺术，测压力约270mmH2O，后取脑脊液共约6ml行相关化验。

第2天，患者全头部持续性疼痛，伴有恶心，最高体温37.8℃。目前诊断隐球菌性脑膜炎基本明确，给予两性霉素B+氟胞嘧啶诱导治疗，继续给予甘露醇脱水降颅压对症处理。

第3天，患者精神欠佳，头痛较前无缓解，最高体温38.9℃，予行腰椎穿刺术，测压力大于400mmH2O，后取脑脊液共约4ml行相关化验，请神经外科医师会诊。

第6天，因脑脊液压力较高，请神经外科会诊后拟转科行手术治疗。

第8天，患者入手术室在全麻腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术，术后迁入神经外科ICU继续治疗。

第12天，患者诉术口疼痛明显，继续加强抗生素预防感染，预防癫痫及消化道出血，加强术口换药，嘱加强饮食及肢体活动，预防卧床并发症，逐步减量液体量。

第15天，患者白蛋白较低，饮食差，低钾，嘱加强饮食，必要复查腰穿评估墨汁染色，余治疗继续抗真菌治疗。

第18天，患者脑室腹腔分流术后，腰穿提示墨汁染色阴性，术口恢复好，拟拆线，建议继续转神经内科专科治疗。

第20天，两性霉素B的剂量20mg点滴2天无明显副作用，逐步加大两性霉素B的剂量今日开始每日30mg点滴，继续氟胞嘧啶+氟康唑联合治疗隐球菌、醒脑开窍等对症治疗。

第23天，复查提示蛋白下降，血钾低，嘱患者加强营养、高蛋白饮食，使用复方氨基酸注射液每日1次补充营养，加用氯化钾缓释片纠正低钾血症。

第26天，复查肝肾功能电解质提示已出现相关药物副作用，出现低蛋白、低血钾等，予以免疫球蛋白增强免疫力，加强营养。

第44天，患者一般情况好转，动态复查腰穿及肝肾功能、电解质等，加强营养，腰穿脑脊液细胞数及蛋白较前下降氟康唑调整为口服治疗。

第54天，患者已完成诱导期治疗，出院，回家继续口服氟康唑及氟胞嘧啶维持治疗，定期返院复查腰穿，继续观察。

护理要点

1.颅高压观察及护理：观察患者头痛的时间、性质、部位，有无呕吐，呕吐的量、性状、次数，是否为喷射性等[2]。使用脱水剂期间注意电解质平衡。该患者颅内压最高可达＞400mmH2O，采用20％甘露醇125ml快速静滴，每8h1次，后降至正常范围。

2.疼痛管理：治疗操作轻柔，减轻病人痛苦及不适感；协助取舒适体位，告知绝对卧床休息的重要性；避免刺激诱发因素，遵医嘱用药，注意观察不良反应。

3.腰椎穿刺护理：术后去枕平卧4～6小时，预防低颅压头痛及呕吐发生，24小时勿淋浴，避免污染穿刺针眼。

4.两性霉素B药物不良反应观察及护理：①发热反应：首先应区分高热、寒战是疾病引起的还是药物引起的，药物引起的多发生在开始使用药物后30min～2ｈ，用药结束后会逐渐缓解。

②低血钾：两性霉素可抑制肾小管对钾的重吸收，具有促进排钾的作用。用药时需严密观察患者神志、肌张力情况，还需测监血钾指标变化。③肝肾功能异常：遵医嘱给保肝、护肾药物治疗，胞磷胆碱胶囊口服等。密切观察尿液颜色，有无血尿情况。④静脉炎：长期应用两性霉素Ｂ和甘露醇会导致静脉炎的发生，应合理选择静脉，建议患者留置中心静脉置管方式输液。⑤恶心、呕吐：出现胃肠道反应、反复呕吐时，遵医嘱给予暂禁食或少量多次流质饮食，减轻恶心症状，呕吐发生时将患者侧卧或平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误入气道而发生窒息。

5.降低营养风险：规律合理进食，鼓励患者进食低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素易消化清淡食物，少量多餐。必要时遵医嘱用药静脉输液脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。

6.术后伤口护理：头部手术切口避免长时间压迫，减少患侧卧位，头下置无菌治疗巾。注意观察切口有无渗液、渗血，敷料如有污染、脱落及时更换，保持头腹部伤口周围皮肤干洁[3]。换药时消毒溶液应浸到伤口基底，确保消毒效果充分。

总结

新型隐球菌性脑膜炎疾病属于真菌感染的一种，作用位置主要在中枢神经系统内。该疾病有着病情危急、病死率高的特征，在很大程度上影响了患者的生活质量[4]。两性霉素B是治疗隐球菌脑膜炎的首选药物，治疗过程中，定期监测血钾、肝功能、肾功能、心肌酶谱等，防止出现严重不良反应。在整个治疗期间应为患者提供全面护理，减少并发症及不良反应的发生，才能提升治疗效果、改善疾病预后。

参考文献

[1]高红林,陈慧敏,凌勇,等.隐球菌性脑膜炎51例临床特点分析[J].脑与神经疾病杂志,2021,29(05):284-287.

[2]赵彩红,田培超,张碧,等.脑室腹腔分流术在儿童新型隐球菌性脑膜炎合并脑积水治疗中应用[J].中国神经精神疾病杂志,2018,44(11):678-681.

[3]焦云琦,杨扬.抗真菌药物联合脑室-腹腔分流术治疗新型隐球菌性脑膜炎的临床研究[J].药品评价,2019,16(06):27-29+35.

[4]何花,黄瑛,张燕玲,等.不同剂量两性霉素B鞘内注射联合脑脊液持续引流置换治疗新型隐球菌性脑膜炎的对比[J].昆明医科大学学报,2020,41(12):112-118.