甲状腺细针穿刺活检，你了解吗？

 甲状腺细针穿刺活检，你了解吗？

李桃

成都市蒲江县人民医院病理科 四川成都610000

许多人拿到甲状腺有结节的体检报告后去看专科医生，医生说再观察、定期复查，有些特殊情况还需要穿刺检查！

一、什么是甲状腺结节？

甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。

二、怎样解读彩超报告？

(1)TIRADS1类

无需处理结节相关问题。

(2)TIRADS 2类(恶性可能0%)。

无需FNA。

(3)TIRADS 3类(恶性可能<2%)。

无需FNA。如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题时，在活检证实为良性的前提下，参考2类结节的处理原则。

(4)TIRADS 4A类(恶性可能2%~10%)。

①如果结节>15mm,建议超声引导下FNA。

②多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因素，因此如果为多灶性4A类结节、或紧邻被膜、气管、喉返神经、则>10mm时可考虑超声引导下FNA。

③≤10mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经,可以选择随访。

④如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题，在活检证实为良性的前提下，参考TIRADS3类结节的处理建议。

(5)TIRADS 4B类(恶性可能10%~50%)。

①如果结节>10mm，建议超声引导下FNA。

②如果结节紧邻被膜、气管、喉返神经、或为多灶性4B 类结节，则>5mm时可考虑超声引导下FNA。

③<5mm的紧邻被膜、气管或喉返神经的结节、多灶性4B类结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能和患者的焦虑程度。

④≤10mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。

(6)TIRADS 4C类(恶性可能50%~90%)处理建议同4B类结节。

(7)TIRADS 5类(恶性可能>90%)处理建议同4B类结节。

(8)TIRADS 6类(FNA证实为Bethesda 6类的结节；粗针活检证实为恶性的结节)。

三、什么是甲状腺细针穿刺活检？

甲状腺细针穿刺活检（FNAB），是用细针在超声引导下对可疑恶性甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断、基因监测来判断甲状腺结节的良恶性。为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据，是甲状腺诊治决策的关键。甲状腺结节的细针穿刺活检虽然是一个有创伤的检查，但是相对来说是比较安全的，操作也比较简单。通常要在超声引导下进行，特别是对小的结节，以确保针头放置在正确的位置。属于门诊操作，在国内、外指南中均列为常规手段。

四、甲状腺细针穿刺活检，你需要了解的那些适应症

（1）临床诊治工作中根据国际上相关实践指南认为有必要快速,微创地获取甲状腺结节病理学诊断证据者,无论是在治疗前,治疗中或在治疗后的随访过程中。

（2）超声影像高度疑似甲状腺乳头状癌(PTC),髓样癌(MTC)未分化癌（ATC)等等恶性肿瘤,需在外科切除手术前或超声引导下经皮消融治疗前明确病理性质者。

（3）甲状腺结节检查初期无明显的超声和(或)临床恶性证据,但超声随访观察显示结节的实性区域动态增大,血流信号动态增多,出现砂砾样钙化或断续的环状钙化灶等征象者。

（4）超声影像诊断虽倾向于良性甲状腺结节,但患方要求获得病理诊断结论者。

（5）有必要经FNA行进一步甲状腺肿瘤基因检测者。

（6）超声影像高度疑诊甲状腺相关的颈部恶性淋巴结或者不能排除恶性可能者。

四、甲状腺细针穿刺活检，你需要了解的那些禁忌症

（1）患者存在严重出血倾向,如合并未治愈的凝血功能障碍性疾病,或停止抗凝治疗未达相关药品说明书规定时长者(即使检验报告显示凝血功能指标正 常)。

（2）患者存在尚未纠正的高凝血倾向,有发生颈内静脉血栓潜在风险者。

（3）患者存在不稳定型颈动脉斑块,斑块有脱落的风险者需防范斑块脱落与FNA操作时机上存在巧合关联的潜在医疗风险。

（4）患者因意识障碍或颈部伸展障碍,或发生持续剧烈咳嗽,难以有效配合穿刺操作者。

（5）甲状腺结节的超声影像特征高度趋于滤泡性结节,且经治医院病理科医师对滤泡性结节细胞学标本缺乏诊断经验者。

（6）对最大径小于5mm的结节,穿刺操作者不能确信可准确命中目标者。

（7）超声影像不能清晰显示拟穿刺的结节。

五、穿刺前你需要准备什么

（1）药物使用自检：正在使用阿司匹林、氯吡格雷、华法林、低分子肝素等任何影响凝血功能、血小板功能的药物、患有血液系统疾病或影响凝血功能、血小板功能疾病的患者，务必告知医生。

（2）进食与衣着：检查当天可正常进食，穿着易于暴露颈部的低领口衣服，不戴项链，不穿颈部有装饰品的衣物。检查或治疗前，除去颈部装饰物品，暴露颈部。

（3）穿刺时需注意：请尽量不要说话或者做吞咽动作。

六、穿刺后你需要注意什么

（1）穿刺后留观20分钟，保持棉签按压15-20分钟。

（2）24小时内保持穿刺点干燥，不能沾水（洗漱时注意保护穿刺点）。

（3）需要注意休息，避免提重物及剧烈运动，饮食清淡，忌辛辣刺激饮食。

（4）避免揉捏穿刺部位。

（5）穿刺当天会有轻度不适为正常现象，可适度冰敷。如遇呼吸困难等极度不适状况请务必紧急就医。

   七、穿刺后会不会出血、感染、针道种植、休克？

（1）出血：出血是FNA术中最常见的并发症,发生率约8.6%。血肿可出现于甲状腺周围间隙,甲状腺实质内,或穿刺路径上的肌肉内,通常症状轻微,吸收较快.在无明显呼吸困难的情况下,局部压迫止血20min,可不作其他处理。（2）感染：FNA导致皮肤穿刺点或穿刺路径感染者较为罕见,轻微感染者无需处理或仅作口服抗生素处理,感染较明显甚至形成脓肿时需外科处理。

（3）针道种植：FNA术后肿瘤细胞沿穿刺针道种植的发生率极低,文献报告其发生率约为1.2/106。

（4）休克：极少数患者于穿刺时可发生。“休克”,其多数为“晕针”反应。此时,应立即停止操作,患者仰卧,吸氧,监测心率,血压,密切观察生命体征。必要时,应及时联系急诊科,麻醉科等相关科室紧急会诊,根据具体情况进一步处置。

（5）其他FNA导致气管,食管及喉返神经等结构的损伤较罕见。

八、怎样解读穿刺后病理报告？

（1）良性病变：符合良性滤泡结节（包括腺瘤样结节、胶质结节等）、在适当的临床背景下，符合慢性淋巴细胞性（Hashimoto）甲状腺炎、符合肉芽肿性（亚急性）甲状腺炎、其它。

（2）意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变（ASU/FLUS）：大多数情况下，对于首次诊断ASU/FLUS的患者进行保守治疗，可重复穿刺患者进行分子检测。

（3）滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤：诊断性手术切除（腺叶切除术）是该诊断的长期确立的处理标准。

（4）可疑恶性肿瘤：有些情况如在病理学上看到一些不好细胞学特征，但不是很明确，给出可疑恶性的诊断（可疑甲状腺乳头状癌、可疑甲状腺髓样癌、可疑转移癌、可疑淋巴瘤、其他），一般来说有60%-75%的机会患上癌症，也可以考虑手术治疗。

（5）恶性（癌症）：常见类型是甲状腺乳头状癌，其他包括低分化癌、甲状腺髓样癌、未分化癌等，如果细胞学明确是癌，那基本就可以诊断，假阳性的情况比较少，可以考虑在外科就诊，是否手术治疗。