痛风性关节炎治疗的研究进展

痛风性关节炎治疗的研究进展

曹慧艳, ,矫行行,康子怡,刘鑫,崔春晓

山东协和学院   山东济南

[摘要] 痛风性关节炎是最常见的风湿病之一。由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少而导致血尿酸升高，进而引起单钠尿酸盐结晶并沉积于关节，患者表现为关节红、肿、热、痛，严重者出现关节畸形或功能受损。近年来，伴随医疗水平的逐步提高，对该病的治疗方法也逐渐增多，中医非药物治疗、西医药物治疗的优、缺点并存各有所长，在病情不同阶段各自具备不同的治疗特点，但也都存在可能的未涉及的研究领域。本文主要就中医非药物治疗、西医药物治疗对痛风性关节炎治疗进行综述。

[关键词] 痛风；痛风性关节炎；治疗；中西医治疗

痛风性关节炎通常是痛风的第一临床表现，典型表现为不定期的急性发作。病程较长时，单钠尿酸盐形成结晶沉积在组织中形成痛风石。在进展性疾病中，可以发生间质性肾病和尿酸性肾结石。当下临床对痛风也有了普遍的认识和重视，在不同国家痛风发病率也有不同，2016年中国痛风发病率为 5.61%[2-3]，近5年患病率呈现逐年上升趋势[4]。在美国痛风发病率也持续上升。除了不良的饮食习惯外，肥胖、高血压、代谢综合征、2型糖尿病和慢性肾病等与高尿酸血症相关的共病增加都可能是痛风性关节炎发病的诱因。

1痛风性关节炎

痛风性关节炎发作的特点是迅速发病和局部突发的剧烈疼痛，肿胀并伴有炎症。主要影响跖趾关节（大脚趾）的单关节。脚背、脚踝、脚跟、膝盖、手腕、手指和肘部较为少见。而非典型急性痛风性关节炎的表现可能是多关节的。发作可能不经常发生，多为反复发作，发作间隔会逐渐缩短。临床以终止急性发作、防止复发和预防并发症为主要治疗目标。

2 中医非药物治疗

西医治疗急性痛风性关节炎的非药物选择较少，仅作为药物疗法外的辅助治疗。2012 年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）指南中唯一推荐的药物疗法为局部冰敷。相比之下，中医针刺疗法由于其适应证广、效果迅速显著、操作方便、副作用极少，因此在临床中应用较为广泛。针刺是以特定的针在局部刺激相应的穴位或经火加热后刺入穴位，称之为普通针刺和火针；也可在针刺基础上接入生物电流使针刺与生物电相融合，称之为电针；也可以针刺破皮肤、血管致使出血，以达到治疗目的，称之为刺血，也称为“刺络”。不同方法的针刺都有减少疼痛介质的释放从而起到减轻疼痛的效果。

3 西药治疗

痛风性关节炎发作常见为急性症状，应在24 h内开始药物治疗，根据症状严重程度和所累及的关节数量选择相应的初始药物。常用的治疗药物有非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、全身皮质类固醇和秋水仙碱。同时还需考虑患者自身情况，如药物-药物相互作用、共病、患者对某种治疗方案的适应程度及患者自身体质等。对于初次发病并伴有剧烈疼痛、累及多关节或多个大关节的患者通常采用联合用药治疗。常 用的组合包括秋水仙碱NSAIDs；秋水仙碱与口服皮质类固醇；关节内注射类固醇与NSAIDs 与口服秋水仙碱或皮质类固醇。由于药物协同毒性（如胃肠道出血），故 NSAIDs和口服皮 质类固醇联合使用并不作为首选。

3.1 NSAIDs 美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）批准的治疗急 性痛风性关节炎的NSAIDs 有萘普生、萘普生钠、吲哚美辛和舒林酸，应用此类药物在症状消失后继续用药 5～8 d。NSAIDs不良反应可影响心血管系统（体液潴留、高血压、水肿）、胃肠道（腹痛、发育不良、溃疡或出血）和泌尿系统（肾功能不全或衰竭、蛋白尿），治疗时无症状期以降尿酸为主，急性期则以改善症状为主。临床中应用应注意禁忌证，询问患者的自身情况后再选择用药。针对胃肠道出血史、肾功能衰竭、老年人群，可用其他药物代替。如有胃肠道溃疡的患者可用塞来昔布（COX-2抑制剂）替代，也可用质子泵抑制剂与 NSAIDs 合用降低胃肠道出血的风险。

3.2 秋水仙碱

秋水仙碱最初用于痛风性关节炎的治疗时FDA无明确的监管要求，故 FDA并未批准相关的处方信息或剂量建议。因此在治疗中以“腹泻剂量”为原则，每2 h 给药1次，直到出现痛风性关节炎症状缓解、腹 泻、恶心、呕吐，但这种方法会导致患者出现严重的胃肠道反应。2009 年 FDA 批准了新药 Colcrys，该药具备明确的使用剂量。研究显示，1 h 内总剂量为1.8 mg 的疗效与高剂量6 h内总剂量为4.8 mg 相当，且不良反应显著降低，现在秋水仙碱已被批准用于治疗急性痛风性关节炎。 首次痛风发作时口服 1.2 mg， 1 h 后口服 0.6 mg。2012 年ACR 指南建议：应在症状开始的36 h 内连续使用，直到症状得到缓解，因为超过24～36 h 后疗效会显著降低。

3.3 皮质类固醇

皮质类固醇在痛风性关节炎急性期具有显著疗效，2012年 ACR 指南通过评估患活动性关节炎的关节数量来选择皮质类固醇的给药途径。当2个以上关节受累或无法进行关节内皮质类固醇注射时（例如，由于患者多关节受累，注射不可用），可考虑口服给药。通常泼尼松 0.5 mg/kg，连续 5～10 d 或泼尼松 0.5 mg/kg，连续 2 d，后 7～10 d 内逐渐减量。有大关节受累疼痛程度重的患者，可关节内注射皮质类固醇，同时应用 NSAIDs、秋水仙碱或口服皮质类固醇联合用药。皮质类固醇的剂量应根据关节大小而定，为减少注射时局部疼痛可用利多卡因稀释，针对部分患者不能口服抗炎药物，可使用促肾上腺皮质激素替代，但不作为首选。

3.4 白细胞介素（interleukin，IL）-1 受体拮抗剂

IL-1 在关节间隙的滑膜中释放，作为尿酸盐晶体引发的炎症反应的一个因素，可用 anakinra和canakinumab 治疗，但 FDA 未正式批准使用，价格较贵且有感染的风险，仅对急性痛风性关节炎严重发作且常规治疗无效的患者使用。

4 讨论

痛风性关节炎给患者造成了沉重的负担，严重影响生活质量。近年来，痛风性关节炎的临床治疗在西医和中医领域都取得了很大进展。尽管如此，仍有很多不足和值得探索的领域：其一，在药物治疗方面，西药治疗对共病因素考虑较少，糖尿病、冠心病、高血压等慢性病患者在选择药物时范围较窄，可研发针对常见共病患者人群的新药；其二，当前治疗手段尚显不足，治疗方式仍为降尿酸与防复发，在蛋白表达、酶活性、相关受体等领域的新药研发力度不够；其三，中医治疗机制不明确，如对某些炎症因子的影响机制研究较为粗浅，未能详尽缘由，且各项研究指标之间联系性鲜有涉及，针灸疗法的穴位与针药结合尚未形成成熟的理论体系，多为临床疗效观察，缺乏系统的基础性实验研究、完善的诊断标准和辨证分型，未来在此领域都可深入研究探讨，为痛风性关节炎的治疗提供新的思路与方法。

[参考文献]

[1]TangSCW.Gout：A Disease of Kings [J]. Contrib Nephrol，2018，192：77-81.

[2]李慧卉.高尿酸血症和痛风的流行病学及其危险因素的研究进展[J].首都食品与医药，2019，26（16）：13-14.

[3]高秀林，张莉芸，张改连.双源 CT 在痛风诊断和病情检 测的研究进展[J].中华风湿病学杂志，2014，18（5）：350- 353.

指导教师：崔春晓，硕士研究生，副教授。