浅谈医院医保控费系统的应用与研究

浅谈医院医保控费系统的应用与研究

徐旭

杭州市卫生健康事业发展中心 浙江 杭州 310000

摘要：随着现代医疗技术的不断发展，我国居民总体医疗费用日益增加。如何有效调控居民整体医疗费用的过快增长，已成为关系民生的重要问题。医保支付作为调节整体医疗费用、分担民众医疗负担的重要手段，在我国医疗产业水平中发挥着经济杠杆作用。由于医保支付合理控制医疗费用是一个系统而长期的过程，单纯依靠医保支付是不可能达到医保控费政策的效果的。应结合医院发展情况确定医保支付的相关标准、质量要求和范围，运用医保支付方式有效控制整体医疗费用，提高医院服务水平，促进医疗深化改革。本文阐述了医保控费政策对医院发展的影响。

关键词：医保控费单病种;付费;功能

1医保控费概述

医保控费就是社保规定医院把疾病分类，然后根据病的轻重程度，分为几个价梯金额给予医保报销。《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度，要求定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，设立与医疗保险管理任务相适应，与本单位医疗行政管理部门平行的独立的医疗保险管理部门。

2 系统技术架构

2.1 基于Windows平台

该系统运行在Windows平台上，具有以下特点：直观高效的面向对象图形用户界面，简单易懂；用户界面友好统一，可以进行丰富的多任务操作。Windows平台降低了操作系统管理和维护的成本。

2.2采用.NET技术和Oracle数据库管理平台

构建基于ASP.NET开发平台和Oracle数据库管理平台的系统。ASP.NET是一个高效而强大的工具，具有优秀的结构扩展性、可伸缩性、简单易用性、可管理性和高可用性。Oracle是各大医院常用的数据库管理系统。它功能强大，可以处理海量数据，具有数据的可靠性、安全性、共享性和持久性。Oracle支持复杂的网络计算和各种工业标准，并支持ODBC/JDBC和其他网络客户连接。

2.3 PL/SQL Developer预处理数据

要过滤数据中的敏感数据，必须有一个数据预处理的过程。数据表单主要有患者主记录表单、病案首页诊断表单、住院医嘱表单、住院主记录表单、住院患者表单、住院费用清单等。由PL/SQL Developer工具定义和筛选，根据ICD9\ICD10编码，要筛选出单病种患者，需要筛选出患者的姓名、身份证号、电话号码、家庭住址等隐私信息。在移除敏感信息后，选择要研究的标量。

3模块设计和功能描述

3.1功能列表

医保知识库模块：医保知识库包含医保政策、法规、医院内部医保规定、标准等信息。由于医院医务人员工作繁忙，组织定期学习的效果并不好，加上值班、休假等原因考勤参差不齐，覆盖面不广。在工作之余，医务人员可以访问知识库、查阅问答库或与医保专员在线交流，让医务人员在日常工作中完成医保知识学习，既减少了对大家时间的占用，又提高了学习效率。他们还可以快速查看单个疾病的支付流程，以告知患者住院时的注意事项。如有疑问，可在问答库中留言，医保办核对后回复。

患者信息和费用监控模块：医保办和医务人员可以通过患者身份证号或身份证号的唯一标识，查询患者的住院信息。如果患者的费用发生变化，则显示患者住院期间的费用是发生变化的，人员或科室可以选择按病种查看单病种患者的费用。模拟结算功能是指系统根据患者当前所有的诊疗过程，对患者的总费用进行模拟结算，可以查看当前的自付比例金额、医保基金的比例金额、药品、检查、医用耗材的费用占总费用的比例。医院决策部门、医保管理部门、医生都可以清楚地了解患者目前的费用。

在线医保监控模块：超过医保定额预警将显示所有超过医保定额费用的患者信息。超过额定比例预警，是超过医保和自付额定比例费用的患者；超过药物比例预警，即超过额定药物比例费用的患者；超过自付比例预警，即超过额定自付比例的患者；超过材料比例预警的患者，即超过额定材料比例费用。

综合维护模块：选择疾病的维护和修改功能，可以增加或减少疾病数量和病案编码。单病种定额的维护和修改是根据医保政策修改单病种的费用定额，设定定额后，系统根据定额提示超额费用。

3.2维护和修改单的付款规则

医疗保险定额管理是医疗保险管理业务的基本内容。医保定额管理内容按照“医生-科室-医院”三级管理方式设计。医生管理的单个医保患者产生相关数据，包括患者基本信息、患者入院信息、费用信息、费用信息、其他信息等。分析配额使用情况，系统自动重新计算相关数据。在总额度不变的原则下，可根据病情调整单个患者的平均额度，额度可灵活调整。

3.3用户权限设置

每个操作员都有一个用户名和密码；运营商的权限分为浏览、管理和其他权限，用户只能操作自己的权限。用户管理由信息部管理人员维护。

结语

针对单病种医保费用控制问题，单病种费用控制系统的设计和应用价值主要包括以下内容：可以有效监控单病种患者的费用，居民可以针对该患者优化诊疗方案，达到高效可行的治疗效果

；通过对额定比、自付比、药比、材比等关键数据的检查和监督，合理控制费用，防止过度治疗，有效改善医疗乱象；医院医保部门对医疗行为进行监控，有效控制医疗费用，及时提醒相关医务人员医保超额问题，同时对单病种付费问题进行了探讨，为制定更加科学合理的付费制度提供了思路。

参考文献：

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