胰管断裂综合征:临床意义和处理的最新综述

胰管断裂综合征:临床意义和处理的最新综述

王海蛟

（内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010000）

概要: 胰管断裂综合征(DPDS)是急性坏死性胰腺炎(ANP)的一个重要但经常被忽视的并发症，它是由主胰管(PD)坏死引起的。节段性坏死导致存活的胰腺上游实质与十二指肠之间的连接中断。分离的、功能正常的胰腺部分继续分泌胰液，这些胰液没有排入胃肠道，导致反复的胰液收集(PFC)、难愈性胰外胰胀和慢性腹痛。由于对ANP这一重要并发症缺乏认识，DPDS的诊断通常被延迟。诊断的延误增加了该病的发病率，并增加了治疗费用和住院时间。手术一直是DPDS患者治疗的基石。内镜治疗的进展，特别是超声内镜治疗的出现，为DPDS的微创治疗开辟了一个令人兴奋的新领域。本文就DPDS的临床表现、影像学特征和治疗策略进行综述。

关键词：胰腺炎、胰管断裂综合征、磁共振胰胆管造影假性囊肿、急性坏死性胰腺炎

介绍

胰管断裂综合征(DPDS)是急性坏死性胰腺炎(ANP)的一个重要但经常被忽视的并发症，它是由于主胰管(PD)的坏死导致存活的胰腺上游实质与十二指肠断开。它常见于ANP患者，但在胰腺外伤、胰腺术后、慢性胰腺炎和胰腺恶性肿瘤患者中很少发生。胰腺的断开连接段持续分泌胰液,不是流到胃肠道,导致复发性胰腺流体集合(PFC)。DPDS的诊断通常被延迟，这增加了该病的发病率和治疗费用]。有症状的DPDS患者通常采用手术治疗。然而，内镜治疗技术的进步，特别是超声内镜(EUS)的出现，为DPDS的微创治疗开辟了一个令人兴奋的新领域。本文旨在对DPDS患者的病理生理学、临床表现、影像学特征和治疗策略进行综述。

病理生理学和流行病学

DPDS是ANP的一种并发症，在急性间质性胰腺炎患者中不会发生。大约20～30%的急性胰腺炎患者发展为ANP，以不同程度的胰腺及胰腺周围坏死为特征。并非所有ANP患者都会出现DPDS。DPDS的发生需要满足两个条件:首先，主要PD坏死；其次，坏死的主要PD上游保存完好且功能正常的胰腺实质。

尽管导管断裂在上世纪90年代就被认识到，但直到最近，由于临床表现的异质性、缺乏明确的诊断标准以及临床医生对其认识不足，DPDS经常被忽视和诊断不足。因此，关于ANP中DPDS发病率和自然病程的可靠流行病学数据是缺乏的。之前报道发病率dpd的变量从16%到46.3%不等。问题的严重性及其后果要求加强对其早期诊断和管理的努力，因为许多未被识别的DPDS患者将继续需要多种干预措施，除了增加费用和延长住院时间外，还会影响生活质量。同样重要的是要记住，虽然DPDS主要出现在ANP患者中，但它也可能偶尔出现在慢性胰腺炎和胰腺创伤患者中。

临床表现

导管断裂的后遗症取决于多种因素，包括病因、断裂部位(近端/远端、前端/后端)、断裂性质(完全/部分)、胰腺分泌量以及机体对分泌的抑制能力。胆源性胰腺炎是ANP最常见的病因，因此也是DPDS最常见的病因。DPDS的诊断可能与ANP同时建立，但更多的是被延迟，被认为是后遗症。ANP最初的临床表现主要是全身炎症反应、器官衰竭和脓毒症，需要按照包括静脉输液、止痛剂、抗生素、营养和器官支持等标准指导方针进行处理。在病程的后期(>4周)，DPDS的特征开始出现。因此，DPDS的正确诊断往往延迟数周至数月。在一项回顾性研究中，从ANP诊断到DPDS诊断的中位时间为56天(3～251天)。ANP的导管断开与其他原因(外伤、慢性胰腺炎和手术)不同，因为其相关的坏死通常导致WON，而不是假囊肿。与假囊肿相比，WON含有固体碎片，需要更积极的引流。PFC经皮或手术引流后难治性EPF是DPDS的另一个常见表现。胰腺“汁液”富含淀粉酶，可分为低(< 200ml /d)和高(> 200ml /d)输出。胰内瘘也可发展为胰腹水或胸腔积液。在最近的一项前瞻性研究中，需要手术治疗的DPDS最常见的表现是复发性假性囊肿(40.9%)，其次是胰腺瘘(21.9%)，复发性急性胰腺炎(12.%)和胰腺坏死(21.9%)。偶尔，初次内镜下经壁引流成功时未被识别的DPDS患者，可能会出现PFC复发或腹痛。

DPDS患者的病程复杂而漫长，通常需要多重干预。维持最佳营养是具有挑战性的，肠内营养治疗通常需要延长时间。其他并发症包括感染、出血和静脉血栓形成的风险也会增加。在病程的后期，以慢性胰腺炎为特征的胰腺萎缩可能发展为外分泌或内分泌功能不全。

诊断

诊断DPDS需要符合以下标准。

胰腺坏死至少2厘米。< 2cm的胰腺坏死通常与PD狭窄的发展有关，而不是完全断开。

在坏死部位上游存在活的胰腺远端组织

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)显示造影剂自由外渗，主要PD被吹出或完全切断。

虽然包括计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和磁共振胰胆管成像(MRCP)在内的横断面成像特征可能高度提示DPDS，但ERCP常常能确诊导管断裂。

计算机断层扫描

增强CT是ANP患者最常用的横断面成像，对DPDS的诊断同样有价值。然而，由于缺乏对其的认识，尽管经过多次影像学检查，诊断常常被忽视和延误。在几乎所有DPDS患者中，至少2cm的坏死区域是一个重要的发现。这与存活的胰腺组织(静脉对比增强)有关，向上延伸至坏死部位，高度提示DPDS。有时，很难将胰腺坏死与继发于主要PD或其侧枝局灶性断裂的胰内积液区区分开来。这些PFC可能会压缩存活的胰腺组织，使胰腺的一部分似乎完全坏死。如果主要PD扩张可见，那么DPDS患者通常在九十度处进入PFC，而当PFC压迫和移位主要PD时，它形成斜角度。坏死的位置和胰内积液比实际积液的大小更重要。上述影像学改变通常在ANP的早期(<2周)不常见，此时疾病和稀浆坏死正在演变。然而，到2周时，大多数患者的DPDS的相关变化通常可以在CT上识别出来。尽管CT有助于怀疑DPDS，但确认需要ERCP或MRCP导管成像。

磁共振成像

与CT相比，MRI可以更好地描述胰腺导管的解剖结构和收集物的内容。虽然ERCP仍是记录导管不连续的金标准，MRCP尽管表现不稳定，已用于诊断。评估MRCP在DPDS中的表现的研究已经报道了诊断准确性的广泛范围。这些差异可能是由于分泌素的使用已经显示出可以提高MRCP的诊断准确性，以及用于诊断DPDS的不同诊断标准。人们曾试图利用分泌素增强的动态MRI来提高MRCP的敏感性，但其结果仍低于ERCP。此外，PFC对PD的机械压迫或病灶变窄可能难以区分，导致假阳性结果。与ERCP相比，MRCP的优势在于能够可视化上游断开的PD。需要更大规模、设计良好的研究来确定MRCP在DPDS诊断中的作用。

总之，尽管包括CT和MRI/MRCP在内的横断面成像是有用的，但它们可能不能可靠地区分胰腺实质坏死和导管坏死。因此，DPDS的最终诊断需要ERCP上PD完全中断的记录。

内镜逆行胰胆管造影

ERCP是诊断DPDS的一种重要方式，它直接描述PD解剖结构，被认为是鉴别PD完全或部分主要破坏的金标准。胰图显示PFC部位主要PD梗阻，可能显示造影剂外渗而未充血上游PD。在延迟期，ERCP常记录PD完全切断，造影剂外渗。导管断裂的部位是可变的：在回顾性研究中，最常见的部位是胰颈(57.8%)，其次是体尾远端(23.1%)和中体（19.2%)。其他研究也报道胰颈是ANP中最常见的导管断裂部位。该区域为分水岭，血液供应不稳定，增加了缺血性损伤的易感性。对ANP患者实施ERCP具有挑战性，并有其并发症，特别是在无菌胰床引入感染的风险。因此，通常不进行单独的ERCP诊断。在当前的时代,先进的成像技术,内镜逆行胰胆管造影和治疗应该执行的意图。

内镜超声检查

EUS是一个有用的工具，以评估形态的PFC和描绘其与主要PD沟通。Bang发现EUS检查结果与DPDS的最终诊断有100%的相关性。这些都是很有希望的结果，需要更大样本量的进一步前瞻性研究来证实。使用EUS识别DPDS是一种有吸引力的策略，因为它可以促进DPDS的早期识别(引流前)，也提供了在同一环节进行治疗性引流的机会。

保守治疗

尽管包括抗生素和营养治疗在内的支持性治疗对DPDS患者至关重要，但保守治疗不太可能导致DPDS的解决。生长抑素或其类似物在处理DPDS和EPF患者中的作用尚未得到证实。虽然与肠外营养相比，肠内营养与较高的闭合率和术后胰瘘的早期闭合有关，但在确定DPDS方面的数据缺乏。

经皮引流

经皮穿刺引流术是一种常用的微创治疗有症状的PFC合并急性胰腺炎的方法。然而，在DPDS的设置中，经皮PFC引流与EPF形成的固有风险相关。医源性EPF难以管理，可引起感染和营养并发症，导致住院时间延长，需要多种干预措施。因此，经皮穿刺引流术不被认为是治疗伴有基础DPDS的PFC的首选方法。它应该只在危重患者作为抢救程序或替代治疗模式的专业知识不可用的情况下进行。

手术

手术仍然是治疗DPDS患者的基石，因为保守引流和内镜下经椎间孔引流的治疗结果很差。尽管近年来胰腺透壁腔内治疗取得了进展，但仍有相当一部分患者需要手术治疗。标准的外科处理包括切除或内部引流程序。切除活胰腺远端实质(远端胰腺切除术)可能导致外分泌和内分泌功能不全。内引流术(膀胱胃造口术、膀胱至空肠造口术、胰肠造口术、胰胃造口术、瘘管空肠造口术)保留了胰腺功能，并为胰腺分泌物进入肠腔提供了生理引流。最常见的手术是内部引流(46.8%)，其次是切除(38.4%)，其余14.8%的患者接受了开放性坏死性切除。比较两种方式，接受内引流的患者术后器官衰竭、需要放置引流管、术后胰瘘形成和肾内分泌功能不全的发生率较低。然而，在接受内引流的患者中，需要再次手术干预的几率明显更高。在ANP的背景下，手术通常是困难的，因为通常相关的脾静脉血栓形成，存在局部炎症和广泛的静脉侧支形成。此外，患者的不良表现和营养状况也会对术后结果产生不利影响。虽然DPDS的手术死亡率通常较低，但术后发病率相当高，包括感染、EPF、新发器官衰竭、静脉血栓栓塞和出血。术后还存在PFC或EPF复发的固有风险，因此需要重复干预。

内镜治疗

内镜治疗DPDS在20多年前就有报道，用于PFC患者和相关的PD完全性破坏。然而，尽管胰腺内源性治疗在其他胰腺疾病中的作用正在显现，但在外科医生的域DPDS仍然是主要的。这主要是由于内镜下经椎体治疗PD完全破坏的不良结果。DPDS的存在使PFC的内镜治疗复杂化，使其成为一项具有挑战性的工作。内镜下处理DPDS的方法取决于是否存在共存的PFC。PFC的存在使腔内治疗相对容易，且短期效果良好。在这种情况下，内镜治疗主要包括EUS引导下的透壁引流。无PFC共存的DPDS通常需要手术治疗，因为PFC的缺失阻碍了分离胰腺分泌物的内部引流。然而，随着EUS的出现，已经有成功的尝试通过内镜治疗DPDS患者。

结论

DPDS是ANP的一个重要但经常被忽视的并发症。早期诊断对于适当的治疗至关重要，因为正确诊断的延误会增加患者的发病率，延长住院时间，并增加治疗费用。一个多学科的方法，包括胃肠医生，胰腺外科医生和介入放射科医生是极其重要的，以适当的管理。在DPDS患者中，保守措施包括体抑素类似物通常是没有帮助的。许多DPDS患者仍然需要手术治疗来解决。然而，随着内窥镜技术的进步，复杂的内窥镜干预似乎是一种有效的替代手术在选定的患者组。需要高质量的前瞻性和比较研究来建立DPDS患者最有效的管理方法。

参考文献

[1]  Kozarek RA. Endoscopic therapy of complete and partial pancreatic duct disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am 1998;8(1):39e53.

[2]  Nadkarni NA, Kotwal V, Sarr MG, Swaroop Vege S. Disconnected pancreatic duct syndrome: endoscopic stent or surgeon’s knife? Pancreas 2015;44(1): 16e22.

[3]  Varadarajulu S, Rana SS, Bhasin DK. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013;23(4):863e92.

[4] Bang JY, Wilcox CM, Navaneethan U, Hasan MK, Peter S, Christein J, et al. Impact of disconnected pancreatic duct syndrome on the endoscopic man- agement of pancreatic fluid collections. Ann Surg 2018;267(3):561e8.

[5] Larsen M, Kozarek RA. Management of disconnected pancreatic duct syn- drome. Curr Treat Options Gastroenterol 2016;14(3):348e59.