DRGs背景下口腔颌面部颞颌区疾病诊断编码探讨

DRGs背景下口腔颌面部颞颌区疾病诊断编码探讨

张红①②黄磊冰①张少明①②阎仲珩①②朱子凡②柏金喜①②

①海南西部中心医院，571700海南儋州市
②上海交通大学医学院附属第九人民医院，200011上海黄浦区

摘要 本文以口腔颌面部颞颌区的疾病为研究对象，从解剖部位和疾病性质两方面，分析了颞颌部的不同名称解剖部位之间的差异，反映了ICD-10编码中颌面部解剖部位分类有待扩展，分析了颞颌关节疾病的种类和ICD-10中的归类问题，说明了解剖部位的细分对病种统计的重要影响，并提出了一些相关建议。

关键词 国际疾病分类；口腔颌面部；颞颌；疾病诊断相关组

疾病诊断相关组（Diagnosis related groups，DRGs），是20世纪70年代美国学者开始研发的一种科学先进的病例组合工具，最初应用于医疗支付制度，后来广泛应用于医疗服务绩效评价，现在随着试点的不断推进，DRGs从另一角度也被我国看作是衡量医疗服务管理和医疗质量的评价方法。随着病案首页重要性的提高，多家医院已开始尝试运用模拟分析器对数据做一个测试，并找出可能存在的问题从源头避免来提高病例入组率。本研究以我院，基于DRGs背景下的口腔颌面部颞颌区病例展开进行原因分析并进行探讨。

口腔[oral cavity]是由上唇、下唇、颊、腭以及口底肌肉等围成，属于口腔的器官有舌、齿、上颌骨、下颌骨、颧骨、颞骨、蝶骨及其组成的窦腔和间隙，唾液腺包括腮腺、颌下腺、舌下腺、舌腺、唇腺及腭腺，口腔软组织包括口唇、牙龈、软腭、硬腭及咽部。口腔颅颌面的治疗范围主要是针对发生在口腔内、颌面部、颅底、眶周和咽部的肿瘤、骨折、颌面部功能紊乱以及颌面骨畸形等，其范围不包括眼和附器、鼻部、颅脑内的疾患。口腔颅颌面部涉及部位精细、疾病类型繁多，随着国家医保支付改革的推进，对主要诊断编码选择，更加注重编码部位与诊断的准确性。然而，现使用的各种版本疾病ICD码中对口腔颅颌面分类仍不够全面，本文希望通过对日常工作中发现的口腔颌面部颞颌区疾病问题进行探讨，并提出建议。

1口腔颌面部疾病ICD编码分析

口腔颌面的疾病在ICD-10类目表第二章 肿瘤中分类在唇、口腔和咽恶性肿瘤（C00-C14）、口和咽良性肿瘤（D10）、大涎腺良性肿瘤（D11）等，大部分疾病被分到第十一章 消化系统疾病中，其范围是（K00-K14）代表口腔、涎腺和颌疾病，疾病的分类轴心是病因+解剖部位，类目表如下：

表1 颌面部疾病类目表

我院口腔颌面科收治较多牙面畸形的患者，从2019-2020年共计5434例因牙面畸形来做正畸手术的患者，占口腔颌面科出院人数的75.3%。从编码种类来说，目前已有版本的颌面部疾病编码仍然存在解剖部位不足的情况，下面将选取颞颌部位疾病差异情况来探讨。

2颞颌区解剖部位的差异性

2.1 颞部 颞部（Temporal）位于头两侧、双眼后方、颞骨上方。相关的血管有颞浅动脉和颞浅静脉，俗称“太阳穴”。

2.2 颞下窝 颞下窝是上颌骨体和颧骨后方的不规则间隙，容纳咀嚼肌和血管神经等，向上通颞窝。窝前壁为上颌骨体和颧骨；内壁为翼突外侧板；外壁为下颌支；下壁与后壁空缺。此窝向上借卵圆孔和棘孔与颅中窝相通。向前借眶下裂通眶，向内借上颌骨与蝶骨翼突之间的翼上颌裂通翼腭窝。

2.3 颞下凹 颞下凹组织的邻近器官有腮腺、上颌窦等区域，此处原发肿瘤不常见，且原发肿瘤常累及前面提到的两个区域，所以在诊断和治疗上比较困难。

2.4 颞下颌 颞下颌关节由下颌头与颞骨下颌窝和关节结节组成，左右合成一个联合关节，主理张口闭口和咀嚼运动。

3颞颌区疾病诊断问题分析

3.1 在ICD-10中疾病诊断部位尚不精确

以肿瘤为例，颞部良性肿瘤按照现有的国家标准ICD10版查找，无法找到精确的部位，只能映射到“D36.702面部良性肿瘤”，而“面部”这一解剖部位涵盖范围就非常广，包含面部器官、肌肉结缔组织，颞部只是面部的一部分,D36这一类目在第三卷中表示“其他和未特指部位的良性肿瘤”,D36.7表示“其他特指部位的良性肿瘤”，解剖部位没有指出，而手术记录具有部位的病损切除术，这导致在DRG入组时，遇到主要手术与主要诊断不匹配，而导致此类型病例均无法入组的情况，对口腔科疾病医保支付造成一定影响。

表2 面部良性肿瘤涵盖范围

颞下窝的恶性肿瘤 C14.8(C14代表“唇、口腔和咽其他和部位不明的恶性肿瘤”)原代表未特指的情形，如下图 2所示，上海版显示颞下窝和颊部恶性肿瘤是区别编码的，ICD-10编码将两者分到了面部恶性肿瘤 C76.001。在第三卷中查C76代表“其他和不明确部位的恶性肿瘤”，与C14含义不符而面部恶性肿瘤的涵盖范围很大。一方面，颞下窝的疾病细目欠缺，最后疾病数据均显示是面部恶性肿瘤，造成病种统计数据的差异。另外，颌面部颞下窝的手术、技术程度高的手术病种，如果涉及复杂手术，病种数据对衡量一院的病种复杂度以及手术技术的复杂度有着至关重要的作用，日后疑难病症的统计建立在数据的完整性之上。

表3 面部恶性肿瘤涵盖范围

3.2 存在颞颌区疾病归类错误与缺失问题

颞下凹良性肿瘤在ICD-10中编码为D10.500A，查找卷一的类目中，D10代表口和咽的良性肿瘤，.5表示其他部位的口咽良性肿瘤，书中分类包括：会厌（前面）、扁桃体（窝、柱）、会厌谷，不包括：会厌其他未特指部位和舌骨上部分。

但上海统一码中未对颞下凹疾病进行细分，映射关系如下表：

表4 上海版未细分说明表

从编码本身来看，上海版的编码中D15.500x001属于口咽部分良性肿瘤编码，与颌面部显然是不同的解剖部位，表中四个解剖部位严格来说属于颌面部的一部分，并非口咽部位，但是在上海版中却被归到了口咽部位，与ICD-10诊断包含的部分矛盾，会导致数据存在根本性错误。

3.3 颞下颌关节疾病编码分析

颞下颌关节盘前移位是临床上常见的一种疾病。关节盘式关节腔内致密的纤维软骨组织，具有一定缓冲和保护作用。此部位的前移位有两种类型：可复和不可复。颞下颌关节紊乱是多种因素引起，患者会出现咀嚼肌疼痛、下颌活动障碍的临床表现。在现有各版疾病编码中颞下颌疾病分类如下：

表5 颞下颌关节疾患分类表

在ICD10中，“颞下颌关节疾患”疾病包含科斯滕复征或综合征，颞下颌关节紊乱、弹响颌、颞下颌关节-疼痛-功能紊乱综合征。从临床角度分析，颞下颌关节盘前移位理论上与表中任意一个疾病都不能做一致认定，颞下颌还存在颞下颌关节发育不良、颞下颌关节钙盐沉积病、颞下颌关节盘髁关系异常、颞下颌关节内错乱、颞下颌关节吸收等疾病，根据与临床医生沟通，将颞下颌关节盘前移位、颞下颌关节内错乱归入“颞下颌关节紊乱病”，颞下颌关节吸收归入“颞颌关节骨关节病”，其他均归入“颞下颌关节疾患”。

4讨论与建议

4.1 增加细分组，提高DRGs入组率

对DRG有效入组的主要诊断和主要手术及操作编码的研究结果显示，医保疾病编码库和手术及操作编码库中未纳入CHS-DRG分组的编码在ICD-10 各章和ICD-9-CM-3 部分章中均有分布，当病案首页使用这些编码做主要诊断或主要手术及操作时就可能导致无法正确入组。DRG 遵循逐层细化、大类概括的原则进行分组，通过诊断区分不同的疾病类型，通过操作区分不同的治疗方式。然而病案首页填写最大的问题在于疾病诊断和手术及操作的选择，明确有效主要诊断和主要手术及操作选择范围，将有效提升诊断和手术及操作使用规范性，为病例的正确入组提供保障。

4.2积极与临床科室沟通，加强临床科室培训

由于临床医师与编码人员获得的信息具有不对称性，导致编码人员很容易忽略编码时出现的错误，要提高疾病编码的准确性，需要编码员提高自身的能力，遇到不熟悉的疾病，应仔细阅读病案与临床医师沟通，时刻关注临床动态，将疑问及时反馈给临床，学习临床知识，培养自身的判断和分析能力。

在找不到合适的解剖部位的情况下，编码员应与临床医师在选择编码前沟通好选择替代编码。疾病库的维护人员应定期检查编码归类的准确性，以免因为临床科室与编码员的想法不一致而导致编码出现分歧的情况。在颌面部疾病方面定期检查颌面部是否有诊断归类错误的现象，与临床科室确认后并及时加以修正，如经过与临床科室的讨论，“颞下”的疾病不能归到“口咽疾病”当中， “颞下颌关节盘前移位”与“颞下颌关节脱位”为不同的两种疾病等。

临床医师作为对病案首页填写的主要负责人，应该对主要诊断的选择提高重视，正确规范的诊断书写，意识到正确填写疾病主要诊断的重要性，正确认识编码准确性的重要性。同时定时开展诊断书写及疾病分类知识培训，作为岗前培训的重点课程之一非常必要。

疾病编码知识与临床医学知识有相通之处，大多临床医生熟悉某一疾病的性质，但会因为对疾病编码的不熟悉而选择错误，需要编码人员及时将疾病编码选择错误的案例汇总反馈给临床科室，加强编码员与临床医师的沟通交流。编码员在编码过程中如对主要诊断选择有疑问，需及时与临床医师沟通,确定需要修改主要诊断时通知临床医师及时修改，尤其是解剖部位归类要点告知临床科室，便于临床科室利用科室交流期间将疾病编码作为学习内容，提高临床医师首页填写的准确率，加强临床科室对于疾病编码和临床知识的融会贯通。

4.3 提高信息化建设，增加院内编码

对CHS-DRG分组的学习、研究，掌握更多的DRG 分组信息有助于提高病例正确入组的水平。从医院的层次，可充分利用信息化手段将CHS-DRG细分组中主要诊断、手术及操作、MCC、CC等编码整合到院内HIS系统中，在医生进行病历书写时给予实时提醒，从源头提升了疾病诊断、手术及操作填写规范性和准确性。从病案编码人员及DRGs管理人员的角度，学习CHS-DRG分组中的编码及分组方法，易于识别错误编码，提供高质量的、规范的病案首页数据，发现病例入组不当的情况时，提供有效的、与临床实际相符的分组意见反馈，完善DRG分组设置、保障DRG高效运行。

DRGs中较重要的就是疾病与手术分组，不同口腔部位所接受的治疗的难易程度不一，我院口腔科作为特色科室，接受的病例数量很大，对疾病解剖部位和性质的区分尤其重要，院内应该建立细分口腔颅颌面部位的疾病与手术编码库，根据临床的需要增加相应解剖部位的疾病编码，方便临床科室选择，更便于日后的手术数据统计。不遗漏医师诊疗过的口腔肿瘤病例或这方面的疑难杂症，更好地提高医院管理和技术水平。

通过在病案首页数据中发现的问题，在医疗机构上传数据时应当设置完整的数据校验标准体系，保证首页数据的完整性及真实性，才可确保数据完整地进入分组程序。对于超高及超低费用及住院天数极值的患者，不纳入分组器，直接按照项目支付。同时应当根据区域的病谱特点，将国家发布的类别进行地方化细分，形成具有区域特色的医疗保险费用支付方式，使CHS-DRG更加具有精准性与地方性，为医院控费管理及DRGs绩效管理提供依据。

4.4 提高编码员业务水平

加强疾病分类编码员的再教育。编码人员不断进行专业培训和继续再教育是提高编码准确率的唯一途径。要求编码员通过参加ICD-10专业知识的学习和培训，不断更新病案编码的新理论、新方法,特别是主要诊断的选择与编码原则，提高编码水平。编目员在对疾病编码时要养成阅读、分析病案的良好习惯，认真仔细地査阅每份病历的病程记录、手术记录、 病理报告及各项检査报告等资料，严格遵循ICD-10主要诊断选择的原则进行准确编码。

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通信作者：柏金喜：海南西部中心医院病案统计室主任、上海交通大学医学院附属第九人民医院病案统计室主任、高级统计师
基金项目：海南省医药卫生科研项目（项目编号：20A200536）