1例NSTEMI心包填塞患者三次介入术后的护理观察要点

1例NSTEMI心包填塞患者三次介入术后的护理观察要点

顾婷,岳瀚,赵建萍,张滇黔,通讯作者：王斯婕

联勤保障部队第九二〇医院

[摘要]本文总结了1例急性非ST段抬高型心肌梗死患者行PCI术导致心包填塞的护理体会。护理要点包括严密监测病情变化，心包填塞急救护理，PCI术后护理，针对性心理护理。

[关键字]急性非ST段抬高型心肌梗死；心包填塞；PCI术

急性非ST段抬高型心肌梗死是一种严重的冠心病类型，因持续心肌缺血所致的心肌细胞部分急性坏死，心电图表现广泛导联ST段下降，无Q波出现，临床上患者常表现为剧烈胸痛、心律失常、急性心力衰竭以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图和心肌酶学变化。[1]大量研究已表明,大多数急性心肌梗死(95%以上)是由于冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂和出血,诱发血小板聚集，继发血栓形成，导致冠状动脉管腔突发闭塞。近些年来,我国急性心梗的发病率也有所上升。治疗急性心肌梗死,有效的抗血小板聚集是降低死亡率和改善预后的关键。

1、病历资料

患者男性70岁，主因“PCI术后4月，再发胸痛、胸闷1周”入院。2020-1-27因急性非ST段抬高性心肌梗死，急诊于我科冠脉造影：

患者术后于13:30安返CCU给予于氧气吸入、心电监护、血氧饱和度监测、静脉输液并严格控制输液速度，准确记录24h出入量，观察尿液的颜色、性状及量，观察伤口无渗血并教会病人做术后的手指运动，严密观察患者的病情变化尤其是心电监护的心率变化，及时询问患者有无心悸、气促、胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、头痛等症状的出现，预防恶性心律失常的发生。

患者于14:49突发意识丧失、呼之不应，立即胸外心脏按压，呼吸气囊辅助呼吸，静脉推注多巴胺2mg,大剂量多巴胺维持，14:53患者恢复自主心率及意识，心律为房颤心率，血压低100/60mmHg考虑急性心包填塞可能性大，立即呼叫床旁超声：显示大量心包积液，在超声引导下行心包穿刺成功并植入心包引流管，引流出心包积液100ml。患者心率下降，血压回升，立即联系导管室行急诊冠脉造影提示：LCX远端分支向心包外渗，予采用手腕表皮封堵成功。造影过程中心包引流管中再引流出血液约200ml，透视显影心包积液减少，血压平稳，心率80次/分，于20:50患者回病房后继续大量补液，心包引流管继续引流出400ml血液，血压85-100/60-80mmHg逐渐减低，多巴胺量逐渐由4ug/kg.min增加至8ug/kg.min，血压逐渐下降。考虑患者：1.急性失血过多需输血2.患者引流液过多，考虑是否未能完全封堵住。需立即请床旁心超明确心包积液情况。同时也需要输血，遵嘱执行。于21:40再次行冠脉造影示：LM:未见明显异常，LAD:近中段钙化伴狭窄60%，远端可见直线型渗漏，考虑为心包穿刺时损伤到LAD远段。根据造影结果显示LAD远端穿刺渗漏，决定采用球囊封堵法并封堵成功，手术历时9小时50分钟。患者自封堵术后回病房心包积液仍引流较多，21:00时申请的A型悬浮红细胞3U到位，予输血，术后至21:30时共引出约400ml，考虑心脏仍有渗漏，立即呼叫床旁超声，超声结果显示:大量心包积液。予通知导管室再次急诊造影封堵。2020-7-2日2:35患者安返病房，给予继续补液扩容、抗感染等处理。于中午13:13床旁超声提示：心包内无明显积液，结合患者症状、体征、生命体征等考虑患者已经无渗漏，继续观察。

2020-7-6日16:38患者刚解稀黑便约400ml.考虑有上消化道出血可能，大便已留送检。目前给子铝镁加混悬液口服，泮托拉唑注射液静滴，蒙脱石散口服，给子患者暂禁食。严密观察患者病情变化，及时对症处理。患者经积极对症治疗后生命体征平稳，无明显不适，于202-7-28日出院。

2、护理

2.1严密监测病情

患者入冠心病监护室CCU后，护士应严密观察患者病情变化，持续心电监测，氧气吸入。严密监测生命体征及心律，严密观察心电图变化，及时发现心律失常。听取患者主诉，观察胸痛情况及血压变化，及时发现并发症及时处理。CCU护士应掌握心电图的识别，在发生恶性心律失常时能准确判断并及时作出反应。[8]

2.2并发心包填塞的抢救措施

一旦确诊心包填塞,需要认识到此并发症可以危及生命，即刻的抢救措施主要包括以下几方面。(1)监测记录患者血压、尿量、神志变化:予以抬高床头30°~45°,高浓度氧气吸入,6~8L/min,可使用面罩甚至呼吸机辅助呼吸。快速建立两条以上静脉通道，根据患者出血量以及临床症状,及时补液以维持有效循环血容量。由于心包填塞是心脏舒张功能受限，局部出血量有限,需对患者的症状进行严密的观察,以适宜的速度进行输液,必要时使用血管活性药物维持血压稳定。(2)快速进行心包穿刺用品及抢救物品准备:部分患者出血可自行停止,若未影响循环可暂时观察,但若循环不稳定及症状持续加重,则心包穿刺引流术是首选的治疗措施。推荐在超声引导下行经皮心包穿刺置管引流术，引导穿刺可以提高成功率,快速缓解患者的心包填塞症状,恢复心脏生理做功状态,同时避免反复穿刺,减少对心脏及其邻近器官损伤的可能。[2](3)心包穿刺引流解除机械受压梗阻后的观察:患者症状会明显缓解,血压逐渐恢复。若症状持续加重或者内科保守治疗不理想,一是考虑引流不彻底，二要考虑持续出血,则可联系心胸外科行开胸修补术。另外,根据患者出血量以及引流量判断是否需要输血治疗,必要时完善相关检查,完善交叉配血、备血等工作。

2.3心包填塞的护理

心包穿刺置管后尽量减少患者搬动,勤巡视病患,每日班班交接,重视患者临床症状以及生命体征变化,及时发现隐匿的病情变化。此时关注重点包括下述几点。(1)仔细固定引流管:表面覆盖透明敷料,防止管道脱落。观察穿刺点有无渗出，如有渗出及时用碘伏消毒穿刺点并更换无菌贴膜,操作过程严格无菌技术，预防感染。(2)使引流管保持通畅,防止引流管堵塞;及时记录引流管的置入深度,引流液性状、引流量变化,一旦发现异常及时汇报。(3)每日关注患者临床表现及体征变化:定期对患者进行超声心动图检查,结合引流液的性质及量的变化,评估患者心包穿刺引流的效果。当24h心包积液引流量<25ml,临床症状消失,生命体征平稳,超声心电图提示心包积液明显减少，可先夹闭引流管,密切观察2~3d后,在无明显病情变化的情况下拔出导管。[3]

2.4 心理护理

患者由于发病突然、病情发展迅速，容易产生焦虑、急躁，反复除颤患者会产生恐惧的心理。医护人员应主动关心患者，了解患者需求，告知患者入住CCU的目的和意义，操作过程中做好告知，取得患者认可和配合。尤其在反复除颤的过程中，患者清醒期不要离开患者视线，可以轻拍患者的肩旁，让患者感觉到医护人员一直在身边，从而感觉到安全。[9]

3、小结

病情观察重点是观察病人的胸痛及呼吸困难情况。如病人的胸痛及呼吸困难有所加重，说明病人的心包积液有所增加，提示病情加重。如病人出现血压下降伴大汗、烦躁不安，则提示心脏压塞，应密切注意病情变化。发生急性心包填塞时应立即行心包穿刺术并静脉输注右旋糖酐、生理盐水及补充血浆或全血，用此来延缓心脏的受压和萎陷，以挽救病人生命。对已发生心包填塞的病人，除了迅速配合医生进行抢救外，还应顾及病人的心理状态。

在急性心包填塞的救治中，最好能实行动脉内血压监测，以间接地了解治疗效果。但护士要随时保证监测的有效性和准确性。若急性心脏压塞的病人经过救治恢复，或病人实施了心包穿刺术，应在术后注意体温变化并观察有无并发感染。参考文献

[1]宁尚秋，刘文娴，陈立颖，等.心脏介入治疗术并发急性心脏压塞的临床分析[J].中华急诊医学杂志，2011,20(9):999-1001.
[2]张晓玲.导管室患者发生急性心包填塞的抢救与护理[J].中国城乡企业卫生，2014,8(4):126-128.
[3]王健.心脏介入治疗并发急性心脏压塞的术前护理救治方法[J].中国当代医药，2013,20(25):146-147.
[4]甘小惠，常芸，王蓉.冠状动脉介入治疗并发冠脉穿孔及急性心包填塞的抢救及护理[J].护士进修杂志,2012,27(17):1622-1623.
[5]李秀敏，赵荣荣.心脏介入术后并发急性心包填塞2例急救与护理[J].齐鲁护理杂志，2012,18(22):115-116.

[6]杨瑞琴超声引导下经皮心包穿刺置管引流术的围术期护理[]．河南外科学杂志，2018,24(1):175-176.

[7]屠金娟．床边超声引导下心包置管引流救治 PCI 急性心包填塞的护理［]．护士进修杂志，2015,30(18):1719-1720.

[8]孙翠萍，王瑞红．心脏介入术后发生急性心包填塞的抢救及护理［]．解放军护理杂志，2007,24(5):95-96.

[9]马蔓娟，石夏兰，张春．心脏介入术后心包填塞的急救护理体会