吴建英教授运用甘露消毒丹加减治疗脾虚湿热型口苦经验

吴建英教授运用甘露消毒丹加减治疗脾虚湿热型口苦经验

祁先伟

成都中医药大学610075

摘要：介绍吴建英教授运用甘露消毒丹加减治疗脾虚湿热型口苦的经验。口苦是患者感觉口中味苦的一种临床表现，中医古今文献对口苦的论述很多，但大多从火热病证论治，从湿热证论治较少，吴建英教授根据中医学因地制宜的理念，结合四川盆地多湿多热的地理特点，以及民众普遍湿困脾阳的体质特点，运用甘露消毒丹加减治疗脾虚湿热型口苦病证。

关键词：口苦 脾虚湿热证 甘露消毒丹 经验

中医对口苦的认识：口苦是患者感觉口中味苦的一种临床表现，是中医脾胃病临床常见症状，见于多种疾病中，但以肝胆及脾胃疾病为主[1]。口苦的辨证多从肝胆湿热证、肝郁化火证、肝胃不和证、心火亢盛等实热证论治[2]。然而引起口苦的原因不尽属实热[8]。临床上脾虚湿热等虚实夹杂证亦不少见。如张介宾曰：“如口苦者，未必悉由心火……盖凡以思虑劳倦，色欲过度者，多有口舌干燥，饮食无味之证……心脾虚则肝胆邪溢而为苦[4]。”

口苦的病机：苦为胆气之味，亦为火气之味，口苦的基本病机总属“气逆”，包括胆气上逆或火气上逆[2]。胆气上逆之口苦，包括胆腑郁热，肝火炽盛，胆虚气逆。而火气上逆之口苦，包括心火亢盛，脾胃阳虚、肾阴亏虚之阴火上逆。

口苦的病因：《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃；胆液泻则苦，胃气逆则呕苦”，指出了口苦与胆，脾胃密切相关[3]。脾主升清，胃主和降，二者均属中土，而湿为土之气，湿土之气同类相感，故湿邪易侵及脾胃，导致脾不升清，胃不降浊，湿浊在体内蕴结，脾胃调运失常，气机阻滞，郁久而化热[4]。如《灵枢·脉度》:“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。无论外感湿邪或脾虚生湿，皆可致脾失健运，气机升降失常，浊气上犯于口，则发为口苦。故临床以晨起口苦多见，伴见脘腹纳呆，腹胀，腹痛，口淡，大便不爽，肢体倦怠，纳眠差，舌质淡，苔白腻，或白腻罩灰黄色，脉沉细。

现将吴建英教授运用甘露消毒丹加减治疗脾胃湿热型口苦的经验总结如下：

成都地属四川盆地，空气中多夹杂水湿，再者南方属火，火热燔灼蕴蒸，使得湿气横布散发，湿为阴邪，其性黏腻，易阻脾胃，与食物胶黏，胃为多气多血之经，久则生湿热邪气，湿热上蒸则见口苦口臭。患者素体脾胃虚弱，纳运欠佳，若再处于温热多雨的湿热环境中，内外合邪，脾胃湿热内生，上蒸于口，而见口苦口干等症状。根据中医学因地制宜的理念，结合四川盆地多湿多热的地理特点，以及民众普遍湿困脾阳的体质特点，运用甘露消毒丹加减治疗脾虚湿热型口苦病证。

甘露消毒丹来源于《温热经纬》一书，主要药物为滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻11味中药组成，功效为清热解毒、利湿化浊[3]。

医案举例1

林某，女，64岁，2021.09.04首诊

主诉：晨起口苦，口中黏腻四月余。大便不成形，1～2次/日，小便正常，眠欠佳，舌质淡，边有齿痕，苔白腻而略滑，脉沉而弱。既往无慢性病史。肝功能、胃肠镜检查无异常，HP检测（-）

诊断：口苦   脾虚湿热型

治则：健脾利湿，宣暢气机

处方：甘露消毒丹加减

方药：藿香15g  茵陈15g  滑石20g  小通草15g  石菖蒲15g  酒黄芩15g  浙贝母15g  射干15g  薄荷10g  淡竹叶15g  党参10g 法半夏15g  麦冬20g  糯米藤根20g  生甘草15g  生石膏10g  炒栀子10g  百药煎6g  水煎服 共四剂 两日1剂  一日三次 每次150ml

二诊：2021.09.25 患者诉服药四剂后晨起口苦、口中粘腻、大便不成形等症状均有明显减轻，继诉眠差、大便沾厕、排便不畅。舌质淡，苔白腻，脉弱。继以上方去法半夏、石膏、栀子，加藿香、佩兰、合欢皮、炒磁石。服药一月后，患者诉上述症状均消失。继以参苓白术散巩固疗效。

医案举例二：

李某，男，69岁，2021.08.14首诊

主诉：晨起口苦，口干，胃脘部时有灼热感，呃逆，咳嗽，无咳痰，纳欠佳，眠一般，进食后早饱，大便不成形，小便多。舌质淡，苔白厚腻，脉沉弦。

诊断：口苦-----脾虚湿热证

治则：健脾利湿，宣暢气机

处方：甘露消毒丹加减

方药：藿香15g  茵陈15g  滑石20g  小通草15g  石菖蒲15g  酒黄芩15g  浙贝母15g  射干15g  薄荷10g  法半夏15g  瓜蒌皮20g  姜厚朴15g  茯苓15g  猪苓15g  薏苡仁20g  炒苦杏仁15g  炒川楝子20g  醋延胡索20g   四剂 两日一剂 每日三次 每次150ml。

二诊：2021.08.25患者诉口苦、口中异味明显缓解，仍有进食后早饱，时有呃逆，大便成形，小便多。继调整上方为：藿香15g  茵陈15g  滑石20g  小通草15g  石菖蒲15g  酒黄芩10g  浙贝母15g  射干15g  薄荷10g  建曲10g  麦芽10g  山楂10g 百药煎6g  柿蒂10g  服药20天后，上述症状消失。

医案举例三：

周某  女   49岁   2021.06.13首诊

主诉：口苦、口腔异味3+月。

其他：口苦以晨起后明显，午后可缓解。腹部隐痛，平素大便不成形，全身乏力，不欲食，睡眠较差，睡后易醒，醒后难以复睡，舌暗红，边有齿痕，黄腻，脉细滑。胃肠检查未见明显异常，HP检测（-）。

诊断：口苦——脾虚湿热证

治则：清热利湿，健脾和胃

处方：甘露消毒丹加减

方药：藿香15g  茵陈20g  滑石20g  石菖蒲15g  酒黄芩10g  浙贝母15g 射干15g  薄荷10g  薏苡仁10g  白芍10g  党参5g  麸炒白术10g  川木香10g  砂仁5g  两日一剂 每日三次 每次150ml。

二诊：2021.07.04，药后口苦、口腔异味明显好转，腹部隐痛、疲乏无力感减轻，大便1次/日，时有大便不成形，伴排便不尽、肛门坠胀感，进食后早饱，纳少，小便正常，眠尚可，舌红苔薄黄腻，脉滑。上方调整为：藿香15g  茵陈15g  滑石15g  石菖蒲15g  浙贝母15g 射干15g  薄荷10g  薏苡仁10g  白芍10g  党参5g  麸炒白术10g  山药10g 黄芪20g  坚持服药治疗1月后，诸症好转。

按语：上述患者均以长期口苦为主诉，发病因湿热之邪而诱发。湿热之邪阻于中焦，脾为湿困，失于健运，浊气上犯于口，故发为口苦；“平旦”为脾气最弱之时，故口苦以晨起后明显。湿为阴邪，其性黏滞，与热相结，阻滞气机，不通则痛，故发为腹痛；脾胃亏虚，运化、腐熟之功失常，故见纳少、早饱；脾胃为后天之本，脾虚则气血生化乏源，心失所养，故见不寐。四诊合参，证属脾虚湿热型，治以甘露消毒丹加减。吴教授认为此类患者湿热偏重，脾虚较轻，急则治其标，故以甘露消毒丹为主方，力求达清热化湿之效，方中重用滑石、茵陈蒿，配木通，以清热利湿，黄芩、连翘合射干、贝母以清热解毒，利咽散结，白豆蔻、石菖蒲、藿香、薄荷芳香化湿浊，宣暢气机，共奏清热利湿，化浊解毒之功，该方清热解毒，芳香化浊，淡渗利湿，清热而不甚苦寒，化湿而不太香燥，法具宣清降利，用药不偏不倚，药物轻清平淡。

结语：口苦一症，临床常见，但西医对此往往置之不理或束手无策。中医古今文献对口苦的论述很多，但大多从火热病证论治，从湿热证论治较少。笔者所在四川盆地地区口苦以脾虚湿热证型多见，脾胃者，主纳化，是人体气血生化之源泉。脾胃位居中焦，又是机体气机升降之枢纽，凡湿热盘结中焦者，先以苦辛通降法，芳化湿热，宣通中焦，治则先以去除不利因素之影响，后以培补后天之本。

参考文献：

[1]任培培,汪龙德,吴红莉,等. 汪龙德主任医师治疗口苦临床经验[J]. 中医临床研究,2021,13(9):3-4.

[2]彭广彬,周智梁,陈青红. 参苓白术散配合针刺治疗口苦临床研究[J]. 饮食保健,2019,6(2):108.

[3]陈艳娥,杜晓红,吴国泰. 甘露消毒丹临床运用[J]. 实用中医内科杂志,2021,35(8):18-20.

[4]曾婷,王铁衡,李苏晨,等. 口苦非独取决于胆[J]. 亚太传统医药,2018,14(2):83-84.