某院重症监护室特殊使用级抗生素应用分析

某院重症监护室特殊使用级抗生素应用分析

卢宪良

梧州市工人医院  广西 梧州 543001

【摘 要】 目的：分析某医院重症监护室患者特殊级抗菌药物的用药情况，为规范临床合理用药提供参考。方法：抽取 2020 年1 月—2020 年 12 月间ICU住院患者特殊使用级抗菌药物用药医嘱，统计和分析其各特殊级抗菌药物的用药频度 （DDDs)、联合用药、不合理用药情况。结果：ICU住院患者特殊级抗菌药物 DDDs 最高的是美罗培南（1015.83），其次是比尔培南（277.5），最低的是两性霉素b脂质体（6.29）；联合用药以一联为主，共使用168例次，一联药物中美罗培南使用频率最高；其次是二联用药，共使用111例次，二联以美罗培南联合去甲万古霉素使用频率最高。一联和二联总占比为92.69%。结论：医院特殊使用级抗菌药物的使用主要以一联和二联为主。使用情况基本合理，但仍需严格掌握抗菌药物使用指征，严格管理确保住院患者临床用药的安全性和合理性。

关键词：抗菌药物；用药频度；联合用药

重症监护室是运用先进医疗设备和临床监测技术对患者进行有力治疗照护及精细病情监测的部门[[1]]。ICU患者特点不仅疾病重，而且往往伴随严重的基础疾病，抵抗力差，嵌入性操作多等特点，导致患者继发感染的几率大大增加。而长期不合理使用抗生素容易导致泛耐药菌感染发生已成为大部分学者的共识。特殊使用级抗菌药物及时正确的使用对ICU患者的救治起到非常重要的作用。特殊使用级抗菌药物指: ①有显著或比较严重的副作用，不适合随意应用; ②具备极强的抑菌作用、抗菌谱广。经常或过多应用会造成病原菌过快地产生耐药性; ③疗效和安全性数据信息较少，不优于现阶段应用的药物; ④新上市的抗菌药物，在适应症，疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物[[2]]。特殊使用级抗菌药物要求医师必须经具有相应处方权限, 并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后, 方可使用[[3]]。本文综合分析某院ICU 2020 年1月~2020 年12月特殊使用级抗菌药物（以下简称特抗药）使用情况，主要包括药品用量、联合用药、不合理用药等信息，为临床合理使用及科学管理特抗药提供参考。

1资料与方法

1.1 一般资料 从某医院的信息管理系统中调取 2020 年ICU住院病人使用的特殊抗菌药物的使用情况，记录包括药物名称、规格、单位、消耗情况、用药例数等。

1.2方法 使用 EXCEL 软件汇总和分析收集到的数据，并通过查阅病历分析特殊级抗菌药物的联合使用和使用过程中的问题。

1.3 计算 使用世界卫生组织规定的限定日剂量( DDD) 方法评估用药频率[[4]]。DDD 值源自世界卫生组织合作中心的药物统计方法（于2020年12月17日更新）。根据某医院ICU2020年特殊使用级抗菌药物的消耗量，计算不同药物的使用频率 ( DDDs) 。DDDs = 药品总消耗量( g) /相应的DDD值。DDDs越大，药物的使用频率越高。

2结果

2.1 2020 年某医院ICU总病例数、特抗药的分类、用药数量、比例及排名  某医院ICU 2020年共使用特抗药品种共计9类，其中碳青霉烯类药物3个品种；使用特抗药总病例数共计301例，使用特抗药共计451例次；以使用美罗培南病例数最多，全年共182例，占 40.35%，其次是去甲万古霉素，全年共115例，占比25.50%。使用头孢吡肟和两性霉素b脂质体的病例数最少，都仅为2 例， 见表1 。

表1 特抗药使用情况

2.2 2020 年某医院特殊使用级抗菌药物 DDDs 及排序 对某医院特殊使用级抗菌药物进行统计分析，结果显示用药频度最高的为美罗培南，比尔培南次之，见表 2。

表2 某医院特殊使用级抗菌药物 DDDs

2.3  2020 年某医院ICU特抗药联合用药情况  2020 年特抗药联合用药，其中以单联用药为主，共168 例次，占比55.81%，二联共111例，占比36.88%，三联用药最少，共 22 例，占比7.30% ，没有同时使用 4 种及以上联合用药病例，见表3。其中单一药物使用时以美罗培南最多（83例，49.40%，），而单用亚胺培南西司他丁钠、比尔培南、去甲万古霉素比例相近，分别占比12.42%、11.80%、11.80% 。所有二联用药病例中以美罗培南+去甲万古霉素最多，为51例，占所有二联用药病例46.36%（51/111）。

表3 联合用药情况

2. 4 2020 年某医院特殊使用2020 年某医院特殊使用级抗菌药物使用中存在问题 通过查阅电子病历及会诊记录单发现某医院在特殊使用级抗菌药物使用过程中存在不合理情况为无指征用药6例、用药疗程不足8例、选药不适宜2例及三线药申请单信息不全5例，不合理使用病例占比6.98%，见表4。

表4 特抗药使用不合理性评价

3讨论

3.1 特抗药类型使用分布情况 调查发现DDDs排前两位的都是碳青霉烯类，表明碳青霉烯类抗生素是ICU使用率最高的药物。主要原因为在抗感染初始阶段，病原体尚未明确，经验性的选用碳青霉烯抗菌药物以覆盖所有可能的革兰阳性菌及阴性菌等致病菌。患者如果符合严重感染、怀疑耐药菌感染或免疫缺陷者感染的临床指征，就需要尽早使用碳青霉烯类特抗药，但同时应及时进行病原体检测取样[[5]]。碳青霉烯类抗生素抗菌谱基本相似，对大部分G+和G-，以及需氧菌和厌氧菌均有活性，甚至对结合分歧杆菌也有一定的活性，与青霉素、头孢类可能存在交叉过敏反应。尽管如此医生仍应详细了解他们间的差别，亚胺培南西司他丁钠侧链与γ氨基丁酸（GABA）结构相似，竞争性与GABA受体结合，导致痉挛性抽搐和癫痫的发生，有报道显示亚胺培南西司他丁钠诱发癫痫抽搐的发生率在1.5%~2.0%，与其他有诱发癫痫发生的药物联用时更容易发生[[6]]。美罗培南能通过血脑屏障，治疗颅内感染较亚胺培南西司他丁钠更优，比尔培南的肾毒性和神经系统毒性则更低，而初期杀菌作用比尔培南和亚胺培南西司他丁钠都强于美罗培南。

3.2 联合用药情况 调查发现主要以一联和二联为主，两者占比高达97.17%。单一药物又以美罗培南为主，二联以美罗培南+去甲万古霉素为主。这可能是因为ICU患者感染几率高，而病原菌分离率较高的是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌等。在初始经验治疗阶段使用美罗培南或在此基础上加抗革兰阳性菌强的去甲万古霉素能很好的覆盖病原菌，符合临床治疗需要。有四例病例使用了替加环素联合其他头孢类广谱抗生素治疗。替加环素其对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等具很强抗菌活性，但对铜绿假单胞菌无抗菌活性。并且由于组织分布广，血药浓度低，该药不宜单药治疗血流感染等严重感染，常与头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国外常与多黏菌素联合[[7]]。调查发现有两例病例以单独用药的形式使用头孢吡肟和两性霉素b脂质体。两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素，是临床上治疗侵袭性真菌感染的“金标准” 药物[[8]]。而且两性霉素b脂质体相对其他制剂有更低的肾毒性和更少输液不良反应[[9]]。但是临床上对侵袭性念珠菌感染一直没有统一的治疗方案，常用的几种抗真菌药物在疗效上没有明显差异，这可能是两性霉素b脂质体使用不足的原因[[10]]。调查发现三联用药则主要是碳青霉烯类+去甲万古霉素/利奈唑胺+覆盖真菌的伏立康唑的组合。三种特抗药联合使用的病例很少，这是因为临床治疗是个动态的过程，往往以治疗某一类型病原菌为主。当需要覆盖真菌时，也常常是碳青霉烯类+伏立康唑或者去甲万古霉素+伏立康唑，待患者病情稳定后给予降阶梯抗感染治疗以及静脉改口服序贯治疗，以减少耐药菌的出现。

3.3 不合理使用情况 某医院临床在使用特殊级抗菌药物中，不合理使用的情况主要集中在以下几个方面: ①个别医师在使用特殊级抗菌药物时用药指征不明确，例如没有真菌感染的实验室结果或临床指征使用抗真菌药; ②抗菌药物的品种遴选不适宜。例如患者存在肾功能不全指征，而同时使用具有肾毒性的碳青霉烯类和去甲万古霉素。 ③发生不良反应时没有采取适当措施，例如使用利奈唑胺是发生血小板减少，没有及时停药处理；伏立康唑有肝功能损害的不良反应，但肝功能指标升高时没有联用护肝药物或评估是否停药。④联合用药不适宜，例如一例患者在使用去甲万古霉素治疗革兰阳性菌感染基础上联合使用利奈唑胺；一例患者在使用美罗培南基础上使用头孢吡肟。⑤在使用特抗药时缺少申请单。该类药物期内，临床医生必须在应用前递交申请表。经科室主任，抗感染药权威专家或药师专家会诊同意后才可以应用。特殊紧急情况下可以越级使用，但是要及时补写申请单。发生以上不合理使用的情况主要原因是医师选择抗菌药物起点过高以及对药物不熟悉所致。

结语 本次调查分析来看某院ICU特抗药使用基本合理，为加强特抗药使用合理性，医生应根据感染病原菌的耐药特征及敏感性、药物适应症、不良反应及病原学特点、原患疾病特殊性综合考虑来调整治疗方案。

参考文献

[[1]] 赵诺. 重症监护室护理技术准入调查与研究[D]. 中国人民解放军军医进修学院, 2009.

[[2]] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部 . 抗菌药物临床应用指导原则〔S〕. 国卫办医发〔2015〕43 号附件 .

[[3]] 国家卫生计生委部署进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作[J].中国应急管理,2017,(03):38-39）

[[4]] 林怡,杨琳,林小梅,王颂,王鑫.某医院2020年特殊使用级抗菌药物用药分析[J].海峡药学,2021,33(11):182-183.

[[5]] 中华医学会儿科学分会急救学组.中国儿童重症监护病房严重细菌感染抗菌药物应用的若干建议[J].中华儿科杂志,2022,60(03):177-182.

[[6]] Zhanel GG, Wiebe R, Dilay L, Thomson K, Rubinstein E, Hoban DJ, et al. Comparative review of the carbapenems. Drugs 2007;67:1027–52. doi: 10.2165/00003495-200767070-00006

[[7]]  Tzouvelekis LS, Markogiannakis A ,PsichogiouM, et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions.[J]. Clinical Microbiology Reviews, 2012, 25(4):682.

[[8]] AversaF , Busca A , Candoni A , et al. Liposomal amphotericin B (AmBisome) at beginning of its third decade of clinical use[J]. J Chemother, 2017, 29(3):131-143

[[9]] Adler-Moore J P , Gangneux J P , PappasPG . Comparison between liposomal formulations of amphotericin B[J]. Medical Mycology, 2016, 54(3):223

[[10]] GAFTER-GVILI A，VIDAL L，GOLDBERG E，et al. Treatment of invasive candidal infections ：systematic review and meta-analysis [J]. Mayo Clin Proc， 2008，83（9）： 1011- 1021.