我院静配中心2021年第二季度不合理医嘱分析

我院静配中心2021年第二季度不合理医嘱分析

丁剑虹

湘潭市中心医院，湖南 湘潭市 411100

摘要  目的：对我院静配中心不合理医嘱进行统计和分析，促进临床合理用药，保障用药安全。方法：统计我院2021年第二季度共363641条提交至静配中心的医嘱，对其审方记录中的不合理用药医嘱，进行归纳、分析及总结。结果：共有1182条不合理医嘱，占总医嘱数量的0.32%，包括提交医嘱不完整、用药欠妥、配伍不当、抗菌药物使用欠妥等几种形式。 结论：审方药师对临床医嘱进行合理性审核，能及时的发现并纠正不合理医嘱，但应继续加强静脉用药管理，降低不合理医嘱发生率，保证临床用药的安全性和有效性。

关键词  静配中心；不合理医嘱；处方审核；合理用药

静脉药物配置中心( Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS) 是指医疗机构按照静脉用药调配要求，在药学部门的统一管理下，由受过培训的药学和( 或) 护理人员，严格按照操作规程，进行静脉用药调配的药学服务部门。需要审方药师与病区医生及时进行沟通，以避免医生随意用药，降低用药的不合理性，同时也能够提高临床药学服务以及合理用药的水平。现就我院2021年第二季度静配中心不合理医嘱进行统计和分析，以更好促进我院临床合理用药。

1资料与方法

收集我院静配中心2021年第二季度审核调配的所有医嘱。审方药师通过其相应的药品说明书、《中华人民共和国药典》（2020版）、《新版药物学》（17版）、《抗菌药物应用指导原则》、《国家基本药物处方集》（2018版）及其他文献参考资料对提至我院静配中心所有医嘱进行审核，并对不合理用药医嘱进行归纳、分析及总结。

2结果与分析

2.1不合理医嘱类型

总计有1182条不合理医嘱，占总医嘱数量的0.32%。具体类型及比例见表1。

表1 不合理医嘱类型统计表

备注：用药欠妥包括给药剂量、浓度、次数欠妥、无适应症、无特殊人群给药经验、重复用药等；

配伍不当包括溶媒选择不当、配伍禁忌、不宜同瓶配伍等；

抗菌药物使用不合理包括预防用药欠妥、无感染指针、无联用指针及病历不完整无法判断其合理性；

2.2用药欠妥

 2.2.1溶媒选择不适宜

为了使药物在调配之后保持相对稳定性[1]，一般会严格按照药品说明书要求给予适宜 的溶媒进行调配。不同溶媒的pH值或与药物混合后可能发生理化反应，影响药物使用的安全性及有效性。卡铂注射液在0.9%氯化钠溶液中易降解，宜选用溶媒为5%葡萄糖溶液；注射用顺铂用0.9%氯化钠溶液溶解即可[2]，虽然都是铂类，但是他们选择的溶媒却截然不同；硫辛酸仅用0.9%氯化钠溶液作溶媒，因为硫辛酸与含糖的注射液混合后，会形成难溶性的复合物，而且硫辛酸不能与GS、林格氏液及其他已知与巯基或二硫键起反应的溶液配伍使用，因此，硫辛酸仅用0.9％氯化钠溶液稀释。医生在给予患者开具处方时应严格参照说明书及药学知识，若将其与禁忌用的溶媒混合使用，易导致药物的理化性质发生改变，导致不可估量的后果，给患者的治疗带来不必要的风险。

2.2.2稀释浓度欠妥

药物的浓度与药物的疗效紧密相关。药物浓度过低，可能使药物稳定性降低甚至达不到药物的疗效并有可能增加心脏负荷；药物浓度过高，其毒副作用增大或药物不能完全溶解造成一些列不良反应。如抗病毒药物利巴韦林注射液，说明书上要求将 1 mg 稀释到 1 ml 溶液中，若浓度过高或者剂量过大可增加肝功能和心脏的损害；蔗糖铁注射液用于静脉补铁治疗时， 1ml本品最多只能稀释到20ml0.9%生理盐水中（如：5ml本品最多只能稀释到100ml 0.9%生理盐水中，以此类推），为保证药液的稳定，不允许将药液配成更稀的溶液，因为蔗糖铁为多核氢氧化铁(Ⅲ)一蔗糖复合物，其稳定性受溶液浓度的影响，浓度过低会导致复合物分解，继而增加不良反应的发生。但如果患者有限制液体需要，本品的0.9%生理盐水的稀释液体积可以小于特定数量，即可配成较高浓度的本品药液静脉输注[3]。大多数β-内酰胺类药物溶于100~250 ml的溶媒中，除特殊要求外，应在0.5~1 h内滴完[4]。此外还存在部分药品(如万古霉素、阿奇霉素、门冬氨酸鸟氨酸等)未按说明书中明确要求的药物稀释溶媒量，但有时医生或从自己的经验出发或为了便利，开具高于稀释浓度要求的溶媒量，不仅不符合该类药物的使用要求，因浓度的增加容易增加肝肾代谢的负担，或引发过敏反应。

2.2.3用法用量欠妥

药品说明书上面对药品的用法、用量一般都做了明确的规定，它是医生开具医嘱时必须遵循的使用的法律性文件，应当严格按照说明书推荐使用药物，以保证对于药品的合理运用。给药剂量过小则不能达到药物疗效，给药剂量过大，则容易导致不良反应的发生。我院用法用量不合理的医嘱主要是给药剂量不正确和给药方式不适当。给药剂量不当最多的是药物剂量使用过多，例如患者85周岁，医嘱“2g 头孢他啶 + 100mL0. 9% 氯化钠注射液 q8h”中，药品说明书标明“鉴于急性患病老人头孢他啶的清除率有所降低，尤其是80周岁以上的病人，其每天的剂量一般不能超过3g”，该医嘱中的头孢他啶显然超量；如氯化钾注射液，钾是维持人生理功能的重要电解质，临床常用氯化钾治疗进食不足、呕吐或严重腹泻或补充高渗葡萄糖后引起的低钾血症，补钾时不能过量，过度易导致病人高钾血症，浓度过高会引起心律失常甚至致死

[5]，说明书里规定每日补钾量为3-4.5g；对于此类超药品说明书剂量的用药处方，审方药师会积极与临床医师沟通,其建议也会被临床医生所采纳。

2.3配伍禁忌或不良相互作用

    临床上因患者病情需或要为了达到更好的治疗效果，而单一用药药效不佳时，就需要选择其他药物进行配合使用。合理的药物配伍可以使药效叠加，提高效果，但若产生配伍禁忌，发生物理或化学性反应，会使药效降低或失效甚至产生毒副作用，危害患者。例如需进行肠外静脉营养液的患者，当医嘱开具丙氨酰谷氨酰胺注射液单独输注时，是不合理的，因为丙氨酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须将其与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，然后与载体溶液一起输注，且其氨基酸占比必须符合说明书要求[6]。

2.4抗菌药物使用不合理

抗菌药物常常用来预防和治疗细菌性感染，是临床使用最 广泛、用量最大的药物之一，

但抗菌药物的不合理使用也是导致抗感染失败、细菌耐药的主要因素。如抗生素在手术的预防用药方面，头颈外科经常在患者术前无感染情况下开具阿莫西林克拉维酸钾做预防用药，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，头颈部手术可能的污染菌主药为金黄色葡萄球菌链球菌属等，预防用药推荐使用第一、二代头孢菌素，所以使用阿莫西林克拉维酸钾做预防用药该医嘱不合理，一般选择第二代头孢菌素主要是头孢呋辛；妇科一患者诊断为前庭大腺脓肿，入院后医生开具克林霉素+阿米卡星联合抗感染，因两者联用增加神经肌肉阻滞作用，有可能造成严重的不良反应，所以该抗菌药物使用不合理。

2.5 其他

其他还有一些错误医嘱属于录入错误、医嘱下达不规范、医嘱取消，这一类医嘱常常会影响患者用药时间，耽误患者用药。

3讨论

药品的安全、合理使用关乎患者的生命安全，而保证静脉用药的安全更是PIVA工作人员的首要任务和责任，作为审方药师需要提高自身的能力，夯实学科知识，利用身边的资源去学习，努力提升自己，运用药学的知识更好地服务于临床。当然还需要加强与临床的沟通，我们每月都会每个科室的不合理医嘱进行总结，对每个科室常见的医嘱错误进行反馈，对临床出现的问题进行处理，还有针对临床反馈给静配中心的问题进行整改和调整。通过改善减少用药错误，提高医疗质量，为患者的用药安全保驾护航，减少不合理用药。

参考文献

    [1] 孙晓利，白万军，郑颖，等．我院静脉药物配置中心抗肿瘤药物使用的合理性分析[J]．中国药物应用与监测，2020,17(5):337-347.

    [2] 陈碧艳．静脉配置抗肿瘤药物信息汇总分析［Ｊ］．海峡药学，2015,27(12):224-226.

[3] 杜丹萍，谢红娟，白云霞，等 . 我院 2016 年药师审核不合理用药医嘱 852 份分析 [J]. 中国乡村医药，2018，25（1）：39-40.

[4] 王光亮, 王杏飞, 张立寰. 发挥静脉药物配置中药师的作用, 促进临床合理用药[J]. 中国医院药学杂志, 2007, 27(11): 1612-1613.

[5] 毕言萍，邹春花，蔺翠霞，等 . 老年心血管病患者肺 部感染合并重度低钾血症的临床治疗研究 [J]. 中华医 院感染学杂志，2015，25（4）：857-859.

[6]刘浩，汤智慧，杨洁．外科药房静脉用药集中调配中心全肠外营养液医嘱分析．中国药物应用与监测，2013，10(6)：325-326．