腹腔镜胆总管切开取石不同术式治疗胆总管结石的疗效与安全性对比

腹腔镜胆总管切开取石不同术式治疗胆总管结石的疗效与安全性对比

叶小勇

南京市六合区人民医院（中国药科大学第一附属医院） 江苏南京  211500

摘要 目的：对比分析腹腔镜胆总管切开取石不同术式治疗胆总管结石的疗效与安全性。方法：选择我院2016年5月-2017年5月收治的72例胆总管结石患者。按随机数字表法，将72例胆总管结石患者分为观察组（n=36）和对照组（n=36），观察组行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石+T管引流，对照组行开腹胆总管切开取石+T管引流。比较两组治疗临床疗效、手术指标、术后并发症、胆管狭窄、结石残留和再次手术率以及生存质量的差异。结果：观察组临床治疗的总有效率（91.67%）明显高于对照组临床治疗的总有效率（72.22%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量、手术用时、肛门排气时间以及住院时间等手术相关指标显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症的总发生率为11.11%，对照组总发生率为33.33%，观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组胆管狭窄发生率、结石残留率以及再次手术率低于对照组。观察组总发生率（13.89%）显著低于对照组总发生率（38.89%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后，观察组生存质量明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石较开腹胆总管切开取石临床治疗疗效更佳，有效降低并发症的发生，提高耐受性，安全性高，提高术后生活质量。

关键词：腹腔镜胆总管切开取石；不同术式；胆总管结石；疗效；安全性；对比。

Comparison of efficacy and safety of laparoscopic choledocholithotomy in the treatment of choledocholithiasis

Ye Xiaoyong

People's Hospital of Liuhe District, Nanjing (The First Affiliated Hospital of China Pharmaceutical University), Nanjing, Jiangsu 211500

Abstract Objective: To compare and analyze the efficacy and safety of laparoscopic choledocholithotomy in the treatment of choledocholithiasis. Methods: 72 patients with common bile duct stones treated in our hospital from May 2016 to may 2017 were selected. According to the random number table method, 72 patients with choledocholithiasis were pided into observation group (n = 36) and control group (n = 36). The observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy, choledocholithotomy and T-tube drainage, and the control group was treated with open choledocholithotomy and T-tube drainage. The clinical efficacy, surgical indexes, postoperative complications, bile duct stenosis, stone residue, reoperation rate and quality of life were compared between the two groups. Results: the total effective rate of clinical treatment in the observation group (91.67%) was significantly higher than that in the control group (72.22%) (P < 0.05); The intraoperative bleeding, operation time, anal exhaust time and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05); The total incidence of complications in the observation group (11.11%) was significantly lower than that in the control group (33.33%) (P < 0.05); The incidence of bile duct stenosis, residual stone rate and reoperation rate in the observation group were lower than those in the control group. The total incidence in the observation group (13.89%) was significantly lower than that in the control group (38.89%). The difference was statistically significant (P < 0.05); The postoperative quality of life in the observation group was significantly higher than that in the control group (P < 0.05).

Conclusion: laparoscopic combined choledochoscopic choledocholithotomy is more effective than open choledocholithotomy, which can effectively reduce the incidence of complications, improve tolerance, high safety and improve the quality of life after operation.

Keywords: laparoscopic choledocholithotomy; Different operation methods; Choledocholithiasis; Curative effect; Safety; contrast.

前言

胆总管结石是最常见的消化系统疾病之一，是指位于胆总管内的结石，大多数以胆色素结石为主，也存在以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端，其中胆总管结石分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石，原发性胆总管结石可原发于胆总管，也可与肝内胆管结石同时发生，而继发性胆总管结石原发于胆囊[1]。胆总管结石最典型的临床表现为上腹绞痛和对穿性背痛，三大临床症状为寒战、高热和黄疸。随着人们生活水平的提高以及饮食方面的不断变化，胆总管结石发病率也在提高[2]。临床上传统的手术以开腹取石为主，开腹取石手术视线清晰，易于手术操作及止血，手术效果好，但造成的手术创伤大，术后恢复慢且术后并发症多等缺点[3]。随着医疗技术的提高以及医疗设备的完善，腹腔镜手术已广泛应用于临床，微创治疗已成为主导治疗方式[4]。腹腔镜胆总管探查取石术包括经胆囊管胆总管探查（LTCBDE）和胆总管切开取石（LCBDE），其中腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）是微创胆道外科一项新技术，是目前治疗胆总管结石最常用的手术方法之一[5]。已有文献报道显示，腹腔镜下胆总管切开取石可有效治疗胆总管结石，手术创伤小，患者术后恢复快，术后并发症少，安全性高等，但对比分析传统开腹胆总管切开取石术的疗效与安全性的研究较少[6]。本研究主要采用腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石，旨在对比分析不同术式的疗效以及安全性[7]。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016年5月-2017年5月我院收治的72例胆总管结石患者。纳入标准：①经B超、CT和/或核磁共振胰胆管成像等检查判断为胆总管结石患者；②患者自愿并已签署知情同意书；③。排除标准：①对手术严重禁忌者；②患者不同意手术参与此次研究者；③有凝血功能障碍的患者；④有严重精神障碍等疾病的患者；⑤经胆肠吻合术后的患者；⑥合并有高危疾病急需缩短手术时间的患者或结石较多待以后取石的患者。分为观察组和对照组个36例，其中观察组男17例，女19例，年龄为28-65岁，平均年龄为（44.5±15.6）岁。对照组男20例，女16例，年龄为25-56岁，平均年龄为（45.8±16.7）岁。将72例胆总管结石患者按随机数字表法分为观察组和对照组，两组在性别、年龄等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组：行开腹胆总管切开取石+T管引流。患者实施手术麻醉，给予患者仰卧位，进行常规消毒，在患者右上腹肋缘下做一切口进入腹腔内，切除胆囊，将胆总管切开，将胆总管内的结石取出，，然后将T管置入胆总管内进行缝合固定。观察组：行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流。手术过程为：调整患者体位，患者卧姿，给予患者头低足高位，左低右高位，左臂呈90°，两脚并拢，对患者进行气管插管，实施全身麻醉后，脐上或脐下下缘，气腹针建立气腹后，采用4孔法行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，在用腹腔镜探查腹腔情况后，保证患者胆囊三角术野清晰，游离胆囊管，对胆囊三角进行解剖，解剖出胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，用电凝切断胆囊动脉，胆囊管暂不离断，在胆囊管聚集的稍下方纵向切开胆总管约1cm，大小取决于胆总管直径和结石的大小。将电子胆道镜置入对肝总管、左右肝管、胆总管等进行探查，用取石网篮取出结石，大的结石难以取出可将结石击碎，将碎石取出后，观察有无结石残留，无结石残留且胆总管通畅时，将T管置入胆总管内，采用可吸收线进行缝合，向T管内注入生理盐水，检查胆汁有无渗漏后，将T型引流管放置在小网膜孔附近，在右上腹肋下缘和剑突下缘将T管和引流管戳口引出。

1.3观察指标

（1）临床治疗疗效：对比两组术式临床疗效，分为痊愈、有效、无效等指标，痊愈是指患者胆总管结石清除率超过95%，有效是指胆总管内的结石清除率在7%-95%，无效是指胆总管内的结石清除率低于7%，总有效率=痊愈率+有效率；

（2）手术有关指数：比较手术中出血量、手术时长、肛门排气、入院天数等有关因素；

（3）术后并发症：腹腔镜腹腔镜胆总管切开取石的术后并发症为出血、感染、胆漏等，观察两组术后并发症的发生率；

（4）观察胆管狭窄发生率、结石残留率以及再次手术率。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS20.0软件包进行统计学数据分析，以（x+ s）的形式表达，以单独的 t检验和对患者的 t检验为处理前后的对比；所有的统计数据都是按百分数来表达的，并以 P<0.05为显著性差异。

2 结果

2.1 两组术式临床治疗疗效的比较

观察组临床治疗的总有效率（91.67%）明显高于对照组临床治疗的总有效率（72.22%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术式临床治疗疗效的比较（x±s ）

2.2 两组术式手术相关指标的比较

观察组术中出血量、手术用时、肛门排气时间以及住院时间等手术相关指标显著低于对照组手术相关指标，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术式手术相关指标的比较（x±s ）

2.3 两组术式术后并发症的比较

腹腔镜胆总管切开取石术的术后并发症为出血、感染、胆漏、梗阻性黄疸等，观察组并发症的总发生率（11.11%）明显低于对照组总发生率（33.33%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术式术后并发症的比较（x±s ）

2.4两组术式胆管狭窄、结石残留及再次手术情况的比较

观察组胆管狭窄发生率、结石残留率以及再次手术率低于对照组。观察组总发生率（13.89%）显著低于对照组总发生率（38.89%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术式胆管狭窄、结石残留及再次手术情况的比较（x±s ）

2.5 两组术式术前、术后生存质量的比较

观察组术前生存质量无明显差异，术后，观察组生存质量明显高于对照生存质量，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术式术前、术后生存质量的比较（x±s ）

3 讨论

胆总管结石在胆结石患者中占10%-20%，是消化系统常见疾病之一，为临床上常见病以及多发病，其中包括原发于胆总管内的结石和由胆囊或肝内胆管排除后进入并停留在胆总管内的结石，胆总管结石发展缓慢，如不及时得到有效的治疗，不仅会导致症状加重，增加治疗难度，并且还会诱发化脓性胆管炎、肝源性肝脓肿、肝硬化以及胆管癌等严重并发症，威胁生命安全[8]。早期临床上治疗胆总管结石多以开腹取石手术为主，传统开腹手术对患者造成的手术创伤大，术后恢复速度慢且会并发多种并发症[9]。随着医学方面技术、设备等的发展完善，腹腔镜技术在临床上广泛应用，促使微创手术更加的完善，治疗效果好且创口小，对患者的伤害小，并发症少，患者生活质量得到了提高等优点，易于患者接受[10]。腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术可用于治疗胆总管结石，在临床上治疗胆总管结石患者的手术方式有多种 [11]。近年来许多研究观察显示，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术可有效治疗胆总管结石患者，治疗效果较传统开腹手术更佳，可极大程度上缩短手术时间，减少术中出血量，术后患者恢复快，预后好，值得推广 [12]。本研究观察显示，，观察组临床治疗总有效率显著高于对照组，说明腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石+T管引流的手术方式较开腹胆总管切开取石+T管引流的手术方式治疗效果更优，手术疗效更佳，患者术后疼痛小等。观察组术中出血量、手术用时、肛门排气时间以及住院时间等手术相关指标显著低于对照组，说明腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石+T管引流较开腹胆总管切开取石+T管引流，可极大的减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间等，患者术后恢复快，降低手术及住院费用，减轻了患者的负担。腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的术后并发症为出血、感染、胆漏、梗阻性黄疸等，观察组并发症发生率显著低于对照组，说明腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石+T管引流手术方式，更能降低术后并发症的发生，耐受性更好，安全性更高。

经腹腔镜胆道手术+ T管引流术是常规 T管引流术的一种扩展，可以减少术后的并发症， T管引流术可以将被污染的胆液排出，预防胆道感染；T型导管能看到胆汁状况；可以做 T管造影，了解术后有无胆管狭窄、无残余结石等情况；T导管也有助于外科治疗中的胆囊切除[13]。但也有缺点，胆汁引流出，会防止胆道感染，但会增加外源性感染的发生；胆汁引流过多，还可造成体内酸碱等平衡失调；术后将T管拔出时，还可引起腹腔内感染等缺点，开腹胆总管切开对患者造成的创伤大，其术后并发症也较多，患者的生存质量降低[14]。 。本研究观察显示，观察组胆管狭窄发生率、结石残留率以及再次手术率低于对照组的胆管狭窄发生率、结石残留率以及再次手术率，观察组总发生率为13.89%，对照组总发生率为38.89%，观察组较对照组显著降低，说明腹腔镜联合胆总管胆总管切开取石+T管引流治疗效果好，结石残留少，预后相对较好。术后，观察组生存质量明显高于对照生存质量，说明腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术可有效提高患者术后生存质量。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石可有效治疗胆结石患者，在严格选择手术适应症的前提下，临床治疗总有效率高，有效降低术后并发症的发生率，手术安全性更高，避免了T管相关并发症的发生，提高了生活质量等[15]。但由于本研究分析样本量有限，随访观察研究时间短，需积累样本进一步对比分析腹腔镜胆总管切开取石不同术式治疗胆总管结石的疗效与安全性[16]。

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