小儿轮状病毒肠炎该如何诊治？

小儿轮状病毒肠炎该如何诊治？

杜敏

电子科技大学医学院附属妇女儿童医院•成都市妇女儿童中心医院 四川省成都市 610091

Chengdu Women's and Children's Central Hospital, School of Medicine, University of Electronic Science and Technology of China, Chengdu 610091,China.

轮状病毒肠炎是小儿腹泻的常见原因，常急性起病，恶心、呕吐为主要首发症状，伴不同程度发热，随后出现水样便或蛋花水样便腹泻。轮状病毒肠炎可出现脱水、电解质紊乱、酸中毒、心肌炎、惊厥、肺炎等并发症，甚至危及生命，及时正确的认识和诊治轮状病毒肠炎意义重大。

1.轮状病毒肠炎临床特点

轮状病毒是无包膜双链RNA病毒，属呼肠孤病毒科轮状病毒属，A组轮状病毒是婴幼儿腹泻的主要原因。轮状病毒可通过胃酸屏障进入小肠造成感染，全年均可发生，流行时间为10月~次年2月，夏季的检出率相对较低。5岁以下儿童对轮状病毒普遍易感，6~24月龄患儿是重症轮状病毒肠炎的高危人群。6月龄以下婴儿有来自母体的被动免疫，发病率低且病情轻，2岁以上小儿多数感染过轮状病毒，有保护性抗体，发病率明显降低。轮状病毒感染导致的死亡主要发生在<1岁儿童。

轮状病毒感染后主要损伤小肠绒毛顶端的成熟肠道细胞，影响营养物质的消化吸收，导致分泌性腹泻。小儿轮状病毒肠炎潜伏期为1~3天，常在急性呕吐后出现稀水样便或蛋花水样便腹泻，大便每天数次至数十次不等，无粘液和腥臭味，病程约3-8天。轮状病毒肠炎可导致不同程度脱水、电解质紊乱，严重者出现休克、死亡，还可继发乳糖酶缺乏，使腹泻时间延长。轮状病毒进入血液可引起全身感染，并发心肌损害、心肌炎、肝功损害、肺炎、神经系统及自身免疫性疾病等。早期发现及时诊治可防止并发症及疾病的传播。轮状病毒可反复感染，但是临床症状可随着感染的次数逐渐减轻。免疫功能低下的人群排病毒时间可能较长。对于先天性免疫缺陷、器官移植的严重免疫功能低下患儿，可能会引起危及生命的胃肠炎。

2.轮状病毒肠炎的诊断

婴幼儿在流行季节出现发热、呕吐及随后水样便腹泻等典型临床表现，结合大便轮状病毒抗原检测阳性即可明确诊断。血常规和大便常规多为正常。合并心肌损害的患儿心电图可异常。脱水和电解质紊乱时常有电解质和血气分析显著异常。轮状病毒肠炎与其他病毒性肠炎临床鉴别较难，但是轮状病毒肠炎常较其他病毒性腹泻更为严重，如伴发热，腹泻严重，腹泻时间长。

3.轮状病毒肠炎的治疗

轮状病毒肠炎常在感染后1~2d发病，是自限性疾病，病程约3-8天，目前尚没有针对轮状病毒的特异性药物，主要是对症支持治疗，预防和纠正脱水，维持水电解质及酸碱平衡，积极防治并发症。抗生素对轮状病毒无效，但可用于合并细菌感染的控制。

口服补液盐可补充水分和电解质，预防脱水。目前广泛应用的是口服补液盐III，可用于预防脱水和治疗轻中度脱水。患儿家属需要掌握好口服补液的技巧，这是治疗小儿轮状肠炎患儿的重要武器。口服补液需要从腹泻一开始就使用，一直用到腹泻停止，每次稀便后都需要补充一定的量，进食少时也可口服补液盐补充水分和电解质。没有脱水的腹泻患儿，每次水样便后补充口服补液盐(<6 个月 50 ml;6 个月~2 岁 100 ml;2~10 岁 150 ml)，直到腹泻停止。轻中度脱水推荐口服补液盐剂量(ml)=体重(kg)×(50~75)，4 h内服完。4 h后根据脱水程度再选择合适的疗法。如果呕吐剧烈且不能经口补充，需要进行静脉补充水分以及各种电解质。重度脱水和新生儿中重度腹泻均推荐静脉补液。

腹泻期间及腹泻后需注意合理喂养。呕吐好转即可恢复饮食，缓解轮状病毒感染所致肠道上皮通透性的改变，缩短病程及改善患儿营养状况。母乳喂养婴儿应该继续按需喂养，如考虑乳糖不耐受，可使用乳糖酶。配方奶粉喂养的婴儿可选择无乳糖或低乳糖配方奶粉继续喂养，大约两周后再逐渐回到正常普通奶粉。年龄稍长的儿童饮食如米饭、面条、馄饨、逐渐添加肉类、水果和蔬菜，可保证足够的能量摄入，但不推荐高浓度单糖饮食，包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点和其他含糖饮料以及高脂肪食物。

腹泻患儿可口服益生菌调节肠道菌群，一定程度上减少疾病严重程度和持续时间，推荐在疾病早期即可益生菌口服。蒙脱石散保护肠粘膜，可缩短腹泻病程，减少排便量。消旋卡多曲减少大便水分分泌，也可辅助缩短腹泻病程，减少排便量和次数。推荐给6月到5岁的腹泻儿童补锌，剂量:≥6月龄:20 mg锌元素/天，维持10~14天。补锌可有助于缩短病程，降低疾病严重程度，减少腹泻粪便量，改善预后，减少腹泻病复发。如患儿伴随发热，根据体温进行相应的退热处理，治疗期间需做好消化道隔离，直至腹泻缓解，预防交叉感染。

4.轮状病毒肠炎的预防

轮状病毒在外环境中相当稳定，传染性强，在饮用水和生活用水中可存活数日至数周，在人手上可存活≥4h。含氯消毒剂、含碘消毒剂、高浓度(95%)乙醇、紫外线、高温对病毒具有较好的杀灭作用。轮状病毒患者和无症状的隐性病毒感染者是主要传染源。轮状病毒主要通过粪口途径传播，通俗讲就是吃进去的，也可通过接触被粪便或呕吐物污染的物品、手、用具等间接传播，进食被病毒污染的水和食物也可引起感染。患儿从腹泻前2天开始通过粪便排出大量病毒，发病第2~5天粪便中病毒量最大，在出现症状后10天仍可持续排病毒，免疫缺陷患儿对轮状病毒的清除能力差，排病毒时间相应延长，可达30天以上。注意良好的个人卫生习惯和环境卫生，切断传播途径，避免与轮状病毒肠炎患儿过于亲密的接触，注意饮水卫生，不喝生水，并严格执行食品卫生法，养成良好的习惯，腹泻、呕吐物不要随意倾倒，以免造成病毒传播，危害健康。如在集体机构流行，积极治疗，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

人群普遍易感轮状病毒，我国5岁以下儿童约90%的轮状病毒肠炎发生于 6~24月龄，2岁以下婴幼儿是轮状病毒肠炎预防发病的重点对象。接种轮状病毒疫苗是轮状病毒肠炎的有效预防手段，世界卫生组织（WHO）建议将轮状病毒疫苗纳入国家免疫规划，并在6周龄起尽早接种轮状病毒疫苗，获得免疫保护，但超过2岁的儿童不推荐接种轮状病毒疫苗。中国截至2020年1月前批准上市使用的轮状病毒疫苗包括2018年上市的美国默沙东公司生产的五价重配轮状病毒减毒活疫苗(Pentavalent rotavirus vaccine，RV5) 和2001年上市的兰州生物制品研究所生产的单价口服轮状病毒活疫苗(Lanzhou lamb rotavirus vaccine，LLR) ，均是国家非免疫规划疫苗。RV5疫苗说明书接种对象为6~32周龄婴儿，全程需服用3剂，出生后 6~12周龄可口服第1剂，每剂需间隔4~10周，第3剂不应晚于32周龄。接种3剂保护效果最好，但没有完成完整3剂接种仍可获得一定程度的免疫保护。LLR疫苗说明书主要用于2月龄~3岁婴幼儿;每年应服1剂次。

4.结语

轮状病毒是引起中国<5岁儿童腹泻的主要病原，给医疗卫生系统和患儿家庭带 来沉重的负担。轮状病毒主要通过粪口途径传播，轮状病毒肠炎流行时间为10月~次年2月，6~24月龄患儿是重症轮状病毒肠炎的高危人群。轮状病毒肠炎潜伏期为1~3天，常在急性呕吐后出现稀水样便或蛋花水样便腹泻，每天数次至数十次不等，病程约3-8天。轮状病毒肠炎可导致不同程度脱水，进而引起电解质紊乱，严重者出现休克、死亡。目前尚没有针对轮状病毒的特异性药物，主要是对症支持治疗，预防和纠正脱水，维持水电解质及酸碱平衡，积极防治并发症。WHO将轮状病毒肠炎列为需要疫苗高度优先预防的疾病。疫苗的接种有效降低了轮状病毒肠炎疾病负担和全球5岁以下儿童轮状病毒疾病导致的死亡。