1例肠扭转坏死切除空肠造瘘术后患儿的护理

1例肠扭转坏死切除空肠造瘘术后患儿的护理

肖雪 ,陆正芸*通讯作者

广西梧州市工人医院 543001

摘要：总结1例肠扭转坏死切除空肠造口术后的护理经验。护理要点：术前的肠道准备；术后妥善固定导管，保持各导管通畅；规范液体治疗，合理应用镇痛药物，缓解患儿疼痛；制定肠外和肠内营养结合的治疗方案，使患儿可以缩短术后恢复时间,减少并发症的发生；做好基础护理，防止继发性感染。通过治疗和护理，患儿1期手术后第47天顺利完成2期手术目标，2期手术后第25天体重达到5kg出院，出院后随访，营养状况达到标准体重。

关键词：空肠造瘘；肠扭转；肠内营养；护理

小肠扭转（small intestine volvulus，SIV）是少见外科急腹症，尤其是完全性小肠扭转，常发生于儿童，易造成肠坏死、休克，甚至死亡［1］。小儿急性肠扭转约占肠梗阻的10％是严重的急腹症。该病发病急骤进展迅速，易在短时间内出现肠绞窄、肠坏死及中毒性休克[2]。外科空肠造瘘是肠内营养的主要途径之一，它使得部分肠切除患者可以术后早期并长期接受肠内营养补给患者因进食困难或者长期进食少所引起的营养不足从而降低患者术后并发症的发生率及缩短住院时间提高手术疗效改善患者临床结局［3］。2021年1月15日我科收治一例肠扭转坏死患儿，结合临床实际情况，该患儿的年龄特点，考虑到手术后对婴儿期患儿机体的损伤较大，患儿抵抗力低下，仍需要长期治疗、从营养支持、消化道的恢复以及患儿的二期手术准备、造瘘口护理等问题存在护理上的难点，拟定以下护理措施。

1临床资料

患儿，女，1月。因呕吐1天，解血便13小时于2021年1月15日8:38分入院。G2P2，足月顺产出生，出生体重4.7kg，生后母乳+配方乳喂养，生后28天患儿家长代述夜间无明显诱因下进食乳品后出现呕吐，非喷射状，呕吐物奶状物，量多，无呕血，无发热，无咳嗽，无抽搐等，随后食后即呕，反复数次；起病急，表现呕吐、腹胀，解血便就诊；入院诊断：1、呕吐、血便查因；2、脐疝；3、尿布疹。神志清，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，无黄染。无气促，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。T36.5℃，P180次/分，R29次/分，体重3.58公斤，神志清，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，无黄染；浅表淋巴结未及肿大。颈无抵抗。双瞳孔等圆等大，对光反射存在。心律齐，心音有力，无杂音。腹胀，脐部突出，约1*2CM，肠鸣音弱。四肢肌张力高，四肢皮肤可见花纹，余神经系统无明显异常。入院后禁食，持续胃肠减压，积极补液、抗炎、营养细胞等治疗。腹部立位片：1.腹部多个气液平面，肠炎？不完全性肠梗阻？2.考虑右膈下胃泡影（内脏反转），建议进一步检查 。上下腹部CT：1.腹部内脏器官反位（胃反位，考虑肝脏亦反位）普外科副主任医师会诊，会诊诊断：1.腹膜炎（腹腔穿刺抽出少量黄白色脓液）；2.脐疝。于2021年1月15日19:30分送手术室在气管插管全身麻醉下行剖腹探查术+小肠扭转复位术+小肠部分切除术+空肠造口术.术后继续积极抗感染、补液维持内环境稳定，维持有效循环，补充球蛋白、白蛋白，迈克维呼吸机以A/C及SIMV模式支持呼吸等治疗。2021年1月18日撤除呼吸机，予鼻导管供氧，2021年1月21日停供氧；空肠造瘘口可见肠液；术口愈合良好，予经口喂养和远端造瘘口肠内营养相结合，无腹胀，无呕吐，无血便情况。术后第47天行肠粘连松解术+小肠造口还纳术+肠吻合术+阑尾切除术，于第2次手术后第7天停禁食，予经口喂养，在患儿可耐受情况下逐渐增加奶量，无腹胀、呕吐，无血便等。2021年03月30日病情稳定，体重增加，予办理出院。随访2个月，患儿腹部切口愈合良好，营养状况达到发育标准范围。

2护理

2.1术前护理

入院后将患儿置于辐射床保暖，便于观察腹胀情况。术前抽取血常规、生化电解质、肝肾功能、凝血四项、输血前五项、血气分析相关检查，术中有大出血的风险，术前备好红细胞0.5单位及血浆100ml。患儿精神萎靡，给予鼻导管供氧2L/分，腹胀明显，给予留置鼻胃管并保留，持续胃肠减压。开塞露入肛排空大便。留置导尿管，记录24小时出入量。严密监测生命体征。给予静脉输液治疗，术前遵医嘱应用利奈唑胺抗感染，静脉输注0.9%氯化钠注射液250ml维持有效循环及内环境稳定。告知患儿家属手术的风险，签署手术同意书。

2.2术后护理

2.2.1气道护理

手术后患儿麻醉未清醒，予气管插管接迈克维呼吸机进行机械通气，呼吸机参数；A/C模式，氧浓度为 40%，呼气末正压5cmH2O，吸气峰值21cmH2O，呼吸频率35次/分。患儿麻醉清醒后改呼吸参数为：SIMV模式，氧浓度35%，呼气末正压5cmH2O，吸气峰值18cmH2O，呼吸频率20次/分。机械通气过程中，按需吸痰，保持呼吸道通畅，妥善固定管道，预防非计划性拔管。严格无菌操作，TID口腔护理，及时倾倒冷凝水，床头抬高30度，留置鼻胃管持续负压引流，防止返流，预防呼吸机相关性肺炎的发生。患儿机械通气期间没有发生呼吸机相关性肺炎，按计划拔除气管插管。

2.2.2用药管理

由于患儿年龄的特点，对疼痛耐受性差，疼痛引起的躁动不利于术后切口愈合。患儿手术伤口大，存在腹膜炎的情况，术后有伤口出血的现象，给予止血预防继续出血、抗炎治疗。术后早期禁食，蛋白摄入不足，不利于术口愈合，需要维持血浆胶体渗透压，增加人体免疫力。因肠坏死切除部分肠后，导致肠道吸收能力受损，残余的肠道无法满足患儿营养以及生长发育需求，需要通过全静脉营养支持。使用CRIES表及时进行疼痛评估，根据评分做出相应处理。评分>3分进行镇痛治疗。遵医嘱使用镇痛药物，输注盐酸瑞芬太尼，使用5%葡糖糖注射液溶解并稀释成25ug/ml浓度的溶液持续另管1ml/h泵入。评分4~6分调整盐酸瑞芬太尼方速度为2ml/h。评分7~10分采用盐酸瑞芬太尼联合咪达唑仑以静脉另管输注的方式镇静镇痛。Q8H频次使用利奈唑胺注射液积极抗感染治疗。注射用酚磺乙胺治疗出血，按每次 0.25-0.75g/日，BID静脉输注，连续使用3日。术后前3天每日输注人血白蛋白总量7g，频次BID静脉输注。结合患儿的年龄体重，根据《中国新生儿营养支持临床应用指南 (2013年更新版)解读》，肠外营养（PN）支持营养液基本成分包括葡萄糖、氨基酸、脂肪 乳、维生素、电解质、微量元素和水[4]。参考2018 年 ESPEN 指南推荐，术后前3天患儿能量需求是185kcal/d，术后第4天开始能量需求是260kcal/d ，术后第20天起能量需求是340kcal/d。该患儿术后前3天PN按照氨基酸12g/d、脂肪乳2g/d、葡萄糖量：24 mg/.min、氯化钠：12mmol/L、氯化钾：8mmol/L、钙：2mmol/L、镁：1.6mmol/L配制[4]。总液体量控制在140～170mL/(kg·d)。患儿术后第6天疼痛评分1～2分予逐渐减量镇静疼痛药物，术后第8天疼痛评分0～1分。术后第3天伤口无渗血现象，未发生术口感染。患儿体重逐渐增加。

2.2.3基础护理

保持周围环境安静，室内温度（22-25度）、湿度（50%-60%）适应。每日清洁皮肤，保持床单位整洁，BID会阴护理，Q3H协助翻身预防压疮，使用复方氯已定含漱液TID口腔护理。严密监测患儿的生命体征Q1H，准确记录24小时出入量，密切观察手术伤口敷料有无渗血现象，评估患儿有无呕吐、腹胀、腹痛现象。妥善固定各种管道，避免牵拉、打折，床头悬挂防管道脱落标识牌，保持管道通畅。严格手卫生，注意消毒隔离，遵循无菌操作原则，防止交叉感染。每小时巡视输液部位，防止输液外渗及堵塞。

2.2.4造瘘口护理

根据DET表，评估造瘘口情况为2分。更换造瘘袋原则上3天更换一次，如有造瘘袋松脱、破损情况下应随时更换。首先撕除造口袋，患儿皮肤细嫩脆弱，避免造成医疗性的皮肤损伤，在撕造口袋前底盘周围喷洒康乐保的粘胶祛除剂，一手轻轻的按压皮肤，一手拿住造口袋由上往下轻轻的剥离造口袋，然后用温开水或温的0.9%氯化钠注射液，轻轻的由外向内清洗造口周围皮肤及造口，接着需要测量造口的大小，剪裁底盘，为了防止肠液外渗刺激周围皮肤，一般底盘要比造口大1.0-1.5cm，裁剪之后对比一下，大小合适，在造口周围均匀的撒上造口护肤粉，然后用棉签抹匀，扫除多余的粉，由外向内涂抹皮肤保护膜后再涂防漏膏，根据需要量挤出一段防漏膏，沿着造口周围均匀的抹开，为了降低造口袋意外松脱的机率，，用电吹风把底盘粘胶吹热到接近人体正常温度，粘胶受热后会软化会增加底盘和皮肤的服帖度，接下来将底盘上的粘贴纸撕开，双手持底盘的耳扣对准造口，轻轻贴上，用夹子夹闭造口袋的尾端，用手轻轻捂住造口底盘，加固底盘，延长使用寿命。二期手术前未发生肠造口周围皮炎。

2.2.5中心静脉导管护理

经锁骨下静脉置入一根5Fr的双腔中心静脉导管用于长期输注PN和一些PH值<5，渗透压>900mol/L的药物。穿刺成功后予缝针固定、无菌透明辅料覆盖，正压接头衔接，拍X线确定导管正确位置，24小时后更换一次透明敷料，选用有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液和75%乙醇溶液，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，皮肤消毒范围大于敷料面积，并自然待干，然后使用无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料的使用日期和更换日期。若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应及时更换[6]。一般情况为7天更换一次敷料。导管使用期间，用10ml管腔注射器吸取生理盐水5~10mlQ8H频率进行脉冲式冲管，即“推-停-推”方法，输注含有脂肪乳的营养液时冲管频率为Q4H。停止使用导管时用5U/ml的肝素溶液10m进行封管，前7ml推注手法为脉冲式，最后3ml手法为正压方法封管，防止导管内血液反流。输液期间维持每腔管路最低输液速度不得低于3ml/h。输注完血制品、脂肪乳或正压接头内有血液残留和有残留物时要更换正压接头，一般情况一周更换2次。置管期间随时评估导管穿刺血管局部情况和穿刺局部皮肤完整性，上肢有无红、肿、热、痛等炎症表现，以判断是否存在感染、血栓、外渗等并发症。每班观察导管是否有堵塞打针或脱出情况。患儿出院前2天，将患者置于仰卧位，予皮肤消毒后戴无菌手套拆除缝针后拔除中心静脉导管，予无菌纺纱按压止血后再用无菌敷料密闭穿刺点至少24h，24h后穿刺点没有渗血现象。拔出后，导管完整无缺损，长度与置管前一致。留置导管期间，患儿未出现意外脱管和导管相关性血流感染。

2.2.6肠内营养的护理

①患儿住院期间，由于长时间未能亲身进行母乳吸吮，其母亲已断奶无法提供母乳喂养。《中国新生儿营养支持临床应用指南》中提出，对于胃肠功能不良的婴儿，采取微量肠内营养的方法，对促进胃肠道功能恢复有明显作用[7]。根据[7]推荐，无乳糖配方适用于继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿[7]。故选择无乳糖配方奶喂养。患儿生命体征平稳，拔除腹腔引流管和鼻胃管后，无腹胀腹痛呕吐现象，患儿有大便在肛门排出，造瘘口有消化液流出。予经口喂养生理盐水10ml/Q4H无不适症状后，第2天选用1/2无乳糖配方奶10ml/Q4H，患儿可耐受后改无乳糖配方奶30ml/Q4H，遵循从少量到多量原则给予患儿奶量逐渐增加。

②远端空肠造瘘留置营养管喂养。因本院没有婴儿专用的营养管，故选用单腔8号硅胶气囊导尿管代替。首先贴好造瘘袋后在造瘘袋上方剪开一个0.5cm*0.5cm小孔，将导尿管穿过小孔从造瘘口空肠端往直肠方向插入，插入时动作轻柔，插入深度为4cm，到达位置后气囊内注入1ml的灭菌注射用水，于缝针固定在腹壁上，造瘘袋外的外露导尿管部分用胶布规定在腹部皮肤上，每班测量外露长度并做好记录。使用时每班回抽肠液并测PH值，应在7~8之间。确定在肠内后予1/2无乳糖配方奶10ml/Q6H，使用重力方法滴注，喂养后肛门处有粪便无腹胀现象，第2日，开始过渡到无乳糖配方奶喂养，连接延长管至导尿管末端持续微量泵入，在患儿耐受情况下逐渐增加奶量，肠内营养液泵入过程中，在距离这根空肠营养管近端输注管夹上加温器(温度约 38 ℃)，以患者耐受为佳。肠内营养管护理不当易引起堵管，每4小时使用温生理盐水10毫升冲管，妥善固定营养管，防止扭曲、折叠、受压，保持清洁无菌。每3小时更换一次营养液。每日更换延长管。泵入营养液时注意避免与静脉药物混淆。

③二期手术后，术后第6天患儿生命体征平稳，腹部伤口敷料无渗血渗液，腹腔引流管引流液小于5ml/日，停进食，经口喂养1/2无乳糖配方奶10ml/Q4H，患儿可耐受，予拔除腹腔引流管，进食后发生呕吐现象，予减少奶量后症状缓解。经检查检查结果显示，患儿出现喂养不耐受现象，根据[7]建议，予更换深度水解蛋白配方喂养，患儿可耐受，循序渐进增加奶量，出院前奶量可达到50ml/Q4H。以上无论是进行哪种方式的肠内营养喂养，期间，都要注意有无腹胀、腹痛、呕吐现象，了解腹胀程度及持续时间，注意观察呕吐物的性质，准确记录排气、排便时间及大便颜色、性质和量，腹泻时应进行大便培养及常规检查。若患者出现上述不是，查明源性，针对性采取措施，可逐渐减慢速度或降低浓度。配制营养液是遵守无菌操作原则，现配现用。

2.2.7出院指导及随访

  患儿伤口愈合后，在经口喂养的方式下体重增长到5kg。出院时患儿仍是深度水解蛋白配方奶喂养，胃肠道功能未完全恢复，给予患儿家长进行喂养方面的健康宣教，内容包括每日评估患儿进食量，每周测量体重，进食时防止误吸，遵医嘱服用出院带药的药物，观察有无腹胀呕吐现象，保持皮肤清洁，随时看护在旁防止意外发生。护士电话随访每月1次，重点了解患儿胃肠功能恢复情况和发育进展。出院1月后电话随访患儿情况是以深度水解蛋白配方奶和标准配方奶混合喂养，体重在其年龄段发育标准的正常范围内。

小结：肠扭转造成的肠坏死切除后患儿需要一段很长时间的治愈康复过程，拟定符合患儿疾病的护理方案是帮助患儿维持一个稳定良好机体状态。通过规范化的管路护理，针对性的静脉用药，常规的基础护理，制定个性化PN方案，患儿恢复良好，定期随访后达到发育标准。

参 考 文 献

［1］PAPADIMITRIOU G，MARINIS A，PAPAKONSTANTINOU A. Primary midgut volvulus in adults：report of two cases and review of the literature［J］. Gastrointest Surg，2011，15（4）：1889-1892.

[2]陈玉强, 房学东, 王跃生,等. 小儿急性肠扭转的预防及早期诊治[J]. 中国妇幼保健, 2011, v.26(006):870-871.

［3］吴紫祥, 王琪, 詹天玮,等. 《中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识(2018)》解读:外科空肠造瘘[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2020(2):151-154.

[4]庄思齐. 中国新生儿营养支持临床应用指南(2013 年更新版) 解读[J]. 临床儿科杂志, 32(9).

[5]王彩云, 金涛, 钱晓萍. 我院新生儿肠外营养处方的合理性分析[C]// 第二十九届全国儿科药学学术年会暨第十届全国儿科药学中青年药师论文报告会. 0.

[6]孙红, 陈利芬, 郭彩霞,等. 临床静脉导管维护操作专家共识[J]. 中华护理杂志, 2019(9).

[7]蔡威, 汤庆娅, 王莹,等. 中国新生儿营养支持临床应用指南[J]. 中国循证儿科杂志, 2007, 2(4):282-291.