“互联网+临床护理路径”在中医科老年心血管病住院患者失眠症的应用与研究

“互联网+临床护理路径”在中医科老年心血管病住院患者失眠症的应用与研究

徐清 ,王望红

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院 ICU  湖北省 武汉市 430000

摘要：目的 探讨“互联网+临床护理路径式管理”模式可改善中医科老年心血管病住院患者的失眠症状。方法 将我科本院区符合条件的120例失眠老年患者随机分为对照组和观察组各60例，两组均给予镇静催眠药物治疗，对照组给与常规护理，观察组则采用“互联网+临床护理路径式管理”模式进行干预与护理。 结果 观察组治疗效果明显优于对照组。 结论 “互联网+临床护理路径式管理”模式可改善中医科老年心血管病住院患者的失眠症状，调节患者情绪，提高生活质量，缩短住院日,降低住院总费用，促进患者对护理工作的满意度。

    失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为入睡困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深，严重者彻夜不眠,中医称"不寐"、“不得卧”等，可见于西医的神经衰弱[[]1]。老年人失眠的发病率非常高，65岁以上的老年人中超过50%的人存在睡眠问题[[]2]。住院患者睡眠障碍发生率远高于正常人[[]3]，而住院老年患者的失眠症状尤为突出[[]4]，同时，由于躯体因素、药物及其副作用、环境因素、精神心理因素、诊疗行为等原因引起中医科住院患者的失眠率达64 %。

临床护理路径（Clinical Nursing Pathways，CNP）指临床路径在护理管理中的具体策略，是患者住院期间依据每日标准护理计划，为某类患者设定的住院护理模式指图示，是一种有计划、有目的、有预见性的护理工作程序指引，它能够指导护理人员有预见性的、主动的从事护理工作，也能使患者明确自己的护理目标，自觉地参与到疾病的护理过程中，使患者获取最佳的护理服务质量。同时，它也是以兼顾成本与效益为目的，患者入院后即进入护理路径管理，有效地降低了住院天数，降低了诊疗费用，减轻了患者负担，充分体现了高质量、高效率、低成本的健康服务模式。

随着云计算、大数据、物联网、移动互联网、可穿戴式诊疗检测设备等信息技术与护理工作的跨界融合，“互联网＋护理”的关联日益紧密。因此，我科根据患者需求构建了基于互联网应用平台( Application，APP) 的临床护理路径模式（即“APP+CNP”），以期实现患者从入院到出院乃至居家需求的即时互动，改善患者的睡眠状况，提高其生活质量，效果满意，现报道如下：

1   资料与方法

1.1    一般资料 选取2018年3月至2019年1月院中医科住院有睡眠障碍的老年患者120例。纳入标准：符合中华医学疾病分类与诊断标准[[]23]，并符合：入睡困难与睡眠维持困难每周至少出现三次，持续＞1月；患者睡眠障碍不是任何一种严重躯体疾病的一部分。排除标准：（1）急危重型心血管疾病或病情不稳等而不宜进行临床研究者；（2）合并非循环系统器质性疾病及其他睡眠相关性障碍者；（3）既往人格障碍、精神分裂症等精神障碍史者；（4）酒精、药物依赖史者；（5）已经接受过正规心理治疗、催眠药物治疗者。随机将120例患者分为对照组和观察组各60例，男67例，女53例，年龄61~84岁，平均69.5岁；病程2~13年，平均7.5年。其中高血压66例，冠心病55例，心梗46例，风心病13例。两组性别、年龄、病情、文化程度比较无统计学意义（均p＞0.05）。对所有参与此次研究的患者、医生以及护理人员均签署自愿书，保证此次研究所有参与者真实意愿的表现。

1.2    方法

   两组均给予镇静催眠药物治疗。对照组给与常规护理，观察组则根据一定原则并结合医院实际，组建“APP+CNP”护理小组，开发移动健康APP，按CNP 表的标准化流程，对中医科老年心血管病失眠症患者实施新型护理模式进行干预。

1.2.1  组建“APP+CNP”护理小组  根据患者需求，以病房护士为主导，病区专科护士长为大组长、两个副组长（从事中医科工作、工作年限大于5年、主管及以上职称）、十位责任护士（从事中医科工作、工作年限大于3年、护师及以上职称），同时纳入中医科医生（从事中医科工作、工作年限大于3年）、心内科医生（2名）、康复治疗师（3名）、心理咨询师（3名）、营养师（2名）及家属，组成多学科、多部门协作的新型护理团队。一名医生和一名责任护士为一组，康复治疗师、心理咨询师、营养师及家属作为后备力量。将观察组60患者随机分成10组，每组6例，将10 组患者随机分配给10 组医护人员，采取责任制。团队要明确每个岗位的职责和分工，做到积极配合，高效服务：中医科医师和护理专家负责个性化总体方案的设计、督导并解决疑难和复杂问题；心内科医生、康复治疗师、心理咨询师、营养师等相关专业人员进行相关业务辅导；每组责任医生和责任护士人员负责方案的具体实施、定期评估和对患者的指导和服务；患者及家属按照CNP 表积极参与、有效提问、及时反馈，最终实现优质护理服务。

1.2.2  开发移动健康应用程序（Application，APP） 针对我科老年住院患者自身的基础疾病和失眠症状改善需求的现状，开发移动健康APP、网络平台，设计符合老年人使用习惯 （如个性化提醒、语音识别及视频通话等）的网页和网络设备（包括ＱＱ 号、微信号、微博账号、微视账号等），同时，做好患者、家属和医务人员培训工作。该APP平台打破了线下医护与患者及家属间的鸿沟，能在病人、家属、医护间建立有效的互动，帮助患者进行自我管理，满足了患者对专业护理的迫切需求。

1.2.3  CNP 的实施方法  根据我院心内科老年住院患者的实际情况，与APP相结合，组建 CNP管理小组、设计 CNP 表（表1）、CNP实施三个阶段。

观察组每组医护人员指导该组6名患者安装和使用APP，共同按CNP 表进行护理和跟进，对每位患者提出的问题认真及时回答，及时调整方案。

表1　中医科老年失眠症患者CNP表

1.2.4  评判标准

1.2.4.1  积分指标 

 ①依据《中药新药治疗失眠症临床指导原则》制定：临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3h以上，睡眠深度增加；有效：临床症状减轻，睡眠时间较前增加不足3h；无效：治疗后睡眠无明显改善。痊愈、显效、有效合计为总有效。

②匹兹堡睡眠质量（PSQI）指数表，该量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物和日间功能，共7个成分，每个成分按0~3计分，总分越高说明睡眠质量越差。将120例患者按匹兹堡睡眠质量＜5分，5~8分，＞8分（睡眠障碍的标准），分为三组进行分析研究。

③采用国际统一睡眠效率值（简称睡眠率）公式：睡眠率=实际入睡时间/上床至起床时间×100%。根据WHO最新颁布的睡眠检测法，失眠质量分为5级。1级：睡眠率为70%~80%，睡眠尚可；2级：睡眠率为60%~70%，睡眠困难；3级：睡眠率为50%~60%，轻度睡眠障碍；4级：睡眠率为40%~50%，中等睡眠障碍；5级：睡眠率为30%~40%，严重睡眠障碍。痊愈：症状消失，睡眠率＞75%，停服安眠药；显效：症状缓解，睡眠率＞65%，停服安眠药；有效：症状改善，睡眠率＞55%，基本停止服用安眠药或药量减少＞3/4；无效：症状如前，睡眠率＜40%，靠安眠药维持。以临床痊愈、显效和有效者计算总有效率。

1.2.4.2  心理指标  采用Zung焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）测定焦虑和抑郁状况。患者使用APP自评或患者口诉护士、家属代填，最后将原始分换算成标准分（即将测评得出分×1.25=标准分），得分以（x±s）表示，标准分>50 分者即可以确定为焦虑状态或抑郁状态，评分越低，说明心理状态越好。

1.2.4.3  采用SF-36量表对患者进行生存质量评分  项目包括躯体疼痛、生理职能、精神健康、社会功能、总体健康5个项目，各项满分为10分，总分为100分，得分越高，生活质量越高。

1.2.4.4 住院日、住院总费用、出院满意率比较

1.2.4.5 副作用评价 主要观察患者在治疗过程中有无出现恶心、呕吐、眩晕或药物成瘾性等。

1.2.5  统计学方法   调查数据利用EpiData3.1 进行录入，运用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量数据以χ±s，采用重复测量的方差分析，检验水准α=0.05

2  结果

两组各项观察指标比较，见表2，表3，表4，表5。

表2   失眠两组临床疗效比较

注：p＜0.05。

表3  两组各项观察指标比较(x±s)

注：两组比较，干预主效应均p＜0.05。

表4 两组患者生存质量比较

注：观察组与对照组相比，五项评分均较高，差异有统计学意义P<0.05。

表5 两组住院日、住院总费用、出院满意率比较(x±s)

由表2可见，观察组患者失眠症状的改善有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

由表3可见，观察组患者睡眠率和心理状态较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。

由表4可见，观察组患者生活质量较对照组明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。

由表5可见，观察组患者较对照组住院日缩短，住院总费用降低，满意度明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。

综上可见，“APP+CNP”新型护理模式可改善中医科老年心血管病住院病人的失眠症状，调节患者情绪，提高生活质量，缩短住院日,降低住院总费用，促进患者对护理工作的满意度，临床效果显著，在今后的临床治疗中，可以进行适当的推广。

3结论

我国已经进入老龄化社会，改善老年人的生活质量、提升老年人卫生保健水平是老年医学、老年护理学的工作重点。心血管疾病是一种常见的老年疾病，同时也是老年人主要死亡原因之一。同时，中医科老年心血管病住院患者失眠症的发生存在普遍性及危害性，睡眠质量差，可诱发负性情绪，加快呼吸、心率，升高血压，引发一系列的生理变化，加重病情，因此，积极采取合理有效的护理干预措施和睡眠管理显得尤为重要。

   “互联网+ 医疗”是具有开放性、交互性、便捷性和跨界性的新型医疗模式，它使医疗资源配置和利用更大化，就医方式和途径多样化，就医流程和机制便捷化，诊疗咨询和处置高效化、就医需求和服务个性化。而“互联网＋护理”创新了护理工作模式、管理模式和应用模式，拓展了护理工作方式方法，优化了护理工作流程机制，延伸了护理工作边界范围。

我科基于老年住院患者失眠护理需求的“APP+CNP”新型护理模式，能够提高院内护士健康教育的效率，有效缓解患者失眠症状，促使患者身体早日康复，进而提升患者的生活质量，具有一定的可推广性。但本研究样本量较小，样本来源均为同一所医院两个病区，所以需要更大样本、更多中心的研究来验证我们的结论。最后，“互联网＋医疗”服务模式的顺利开展，需要医护人员努力提升自身信息技术技能和接受新事物的能力，不断丰富专业知识，打破传统医疗的固化思维，以病人为中心，积极参与到“互联网＋医疗”的创新实践中。

【1】王华.针灸学[M].北京：高等教育出版社，2008:238-239.

【2】范瑞雪,张晓添.老年失眠症的病因分析及护理要点[J].国际护理学杂志,2006,25(6):407-428.

【3】Sarsour K，Kalsekar A，Swindle R，et a1. The association between insomnia severity and healthcare and productivity  costs in a health plan sample. Sleep，2011 ；34（4）：443-450.

【4】蔡月梅.心内科老年患者睡眠质量与社会支持的关系调查[J].中国实用医药志,2013,8(23):204-205.

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