GnRH-a联合地诺孕素等在内异症术后应用的疗效分析

GnRH-a联合地诺孕素等在内异症术后应用的疗效分析

傅炜

湖南省常德市第一人民医院    415000

【摘要】目的：探讨GnRH-a分别联合地诺孕素、曼月乐环、屈螺酮炔雌醇片（II）在子宫内膜异位症术后患者管理中的疗效分析与比较。

方法：回顾性地分析了2020年1月至2022年4月，104例的子宫内膜异位症患者临床资料，104例患者均进行了腹腔镜下卵巢囊肿剥离手术治疗，术后病检提示符合子宫内膜异位疾病。术后患者均给予GnRH-a皮下注射3针治疗，GnRH-a3针治疗完成后，根据后续用药方案的不同分为三组：甲组给予了口服地诺孕素6个月，乙组给予了宫内放置左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐环），丙组给予了口服屈螺酮炔雌醇片（II）6个月，比较三组患者在不同方面的术后管理效果。

结果：

1. 三组患者经GnRH-a联合三种不同药物治疗后，各组治疗前后的痛经评分均有差异，但甲组的痛经评分下降的程度较乙组、丙组明显，差异具有统计学意义。乙组与丙组的痛经评分的下降程度相比较，差异无统计学意义。
2. 三组患者经GnRH-a联合三种不同药物治疗后，三组的子宫体积在治疗前后均有差异，乙组患者的子宫体积的下降程度比丙组要高，差异具有统计学意义。甲组患者与乙组患者、甲组患者与丙组患者子宫体积的下降程度相比较，其差异均无统计学意义。
3. 阴道点滴出血在乙组患者中占比最高，在甲组患者中占比最低。

结论：

在子宫内膜异位症患者的术后管理中，GnRH-a联合使用地诺孕素治疗较联合曼月乐环、屈螺酮炔雌醇片（II），更加显著地改善了痛经及点滴出血情况，值得临床推广与应用。

关键词：地诺孕素；左炔诺孕酮宫内节育系统；曼月乐环；屈螺酮炔雌醇片（II）；子宫内膜异位症；

子宫内膜异位症 （endometriosis，EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症多发生于生育年龄女性，目前，内异症的治疗有手术治疗和药物治疗等，其中药物治疗是内异症患者管理的一个重要方面，包括非甾体类抗炎药物( NSAIDs) 、孕激素类药物、复发口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等[1]。内异症好发于育龄期的女性，若盆腔包块直径达4 cm以上（包括4cm），或者在药物治疗后无效的患者，常进行腹腔镜下的保守性手术，但此举措仅暂时清除了可见的病灶，并不能从根本上阻断它的发病源头及机制，如果在手术后不进行任何的药物管理，在术后5年近乎一半的患者面临病灶复发。病灶复发、反复的手术不仅容易导致卵巢功能大大受损，且非常影响患者的生活质量。子宫内膜异位症术后卵巢功能的恢复可能与囊肿的直径、患者的年龄、外科因素及术后卵泡的重新募集和生长有关[2]。因此，内异症患者行腹腔镜下保守性手术后，术后的降低内异症病灶复发的药物长期管理很重要，它在尽可能保护卵巢功能、预防内异症的病灶复发上面起了不可或缺的作用[3]。目前如何使用药物对内异症保守术后患者来进行长期管理尚且是一项值得商榷、形成共识的事物。孕激素是指南推荐的一线治疗药物，孕激素可以负反馈抑制下丘脑－垂体－卵巢轴，从而降低人体血清中的雌激素水平，抑制排卵，使异位子宫内膜发生蜕膜样改变以及病灶萎缩，减少异位病灶或微环境的炎症[4]。地诺孕素( dienogest，DNG) 作为专门针对内异症的新兴的人工合成的第四代孕激素，具有中枢作用的同时还具有外周的作用机制。自其在 2008 年在日本批准上市后，在全球多个国家成为治疗内异症的重要选择。2018年地诺孕素获得国家药品监督管理局批准在我国上市。地诺孕素这一药物，在内异症治疗领域，提供了全新的选择，与既往已知的各类药物相比，使用地诺孕素后，患者的药物耐受性、生活质量改善度、对病灶控制的有效性及药物的安全性方面具备更佳的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性地分析了我们医院妇科病区于2020年1月至2022年4月收治的内异症患者104例的相关临床资料，这些患者均进行了腹腔镜下卵巢囊肿剥离手术，患者取膀胱截石位，被实施全身麻醉后，依次将穿刺器械、腹腔镜及手术操作器械置入腹腔中，仔细探査腹腔，分离并且松解粘连以恢复正常的解剖形态，充分暴露视野，利用钝锐性分离方式将异位病灶剥除，缝合创面止血，使用生理盐水冲洗腹腔并将病灶组织送病理检查。术后病检结果确定为子宫内膜异位疾病。所有患者术后均予以GnRH-a（北京博恩特药业有限公司，国药准字H20093809，规格3.75mg）治疗。后续应用地诺孕素（BayerWeimarGmbHundCo.KG,注册证号：H20180090,规格：2mgx28片）治疗的48例患者作为甲组；后续宫内放置左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐环）（Bayer Oy,注册证号：H20140237,规格：含左炔诺孕酮52mg/个（20微克/24小时））30例作为乙组。后续应用口服屈螺酮烘雌醇片（II）（优思悦，BayerWeimarGmbHundCo.KG,注册证号：H20140972,规格3mg：0.02mgx28片）作为

26例丙组。三组均为女性，甲组（n=48）: 年龄33岁～ 47岁，平均(37.29±3.47) 岁; 乙组（n=30）: 年龄27岁～ 49岁，平均(39.53±6.72) 岁;丙组（n=26）：年龄32岁～ 39岁，平均(35.46±2.03) 岁。甲乙丙3组患者的年龄的差异无统计学意义(P >0.05)。

纳入标准：①符合内异症相关的诊断标准，患者均存在较为明显的痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛等症状，盆腔检查提示附件区有囊性不活动包块，超声检查考虑子宫内膜异位囊肿；②术前3个月内没有接受该病相关的治疗者；③病情稳定，可正常沟通、随访者。

排除标准：①合并有心、肝、肾等主要脏器功能衰竭者；②对本研究中所有药物存在过敏无法使用者；③既往有卵巢、输卵管手术史者；④中途退出者。

1.2 方法

三组患者术后均使用：GnRHa皮下注射，1支/次，每隔4周注药1次，共3次。完成GnRHa皮下注射第3次28天后，三组药物使用如下:

甲组地诺孕素（BayerWeimarGmbHundCo.KG,注册证号：H20180090,规格：2mgx28片，口服，2mg/次，1次/d。

乙组使用左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐环）（Bayer Oy,注册证号：H20140237,规格：含左炔诺孕酮52mg/个（20微克/24小时））一枚，宫内放置。

丙组使用屈螺酮烘雌醇片（II）（优思悦，BayerWeimarGmbHundCo.KG,注册证号：H20140972,规格3mg：0.02mgx28片，1片/次，1次/d。

三个治疗组的病例数分别为48例、30例和26例。三组术后均持续用药6个月。

1.3观察指标与判定标准：

①比较三组患者术后药物治疗6个月后痛经症状的改变情况。通过参照视觉模拟法（VAS划线法）来对患者的自觉痛经程度进行疼痛分级，其评分的标准为：0分表示自觉无痛，10分表示自觉剧痛[5]。

②比较三组患者术后药物治疗6个月后子宫大小较术前的改变情况。使用彩色多普勒超声检查来测量子宫体的长径、前后径及横径，根据公式 [V(cm３)＝0.523×长径 (cm)×前后径 (cm)×横径 (cm)]来计算子宫的体积。

③比较三组患者术后药物治疗6个月后点滴出血的情况及患者接受度。

1.4统计学处理

使用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用表示为（x±s）表示，使用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1症状及体征改变情况

三组患者经GnRH-a联合三种不同药物治疗后，各组治疗前后的痛经评分均有差异，但甲组的痛经评分下降的程度较乙组、丙组明显，差异具有统计学意义。见表1。甲组痛经评分在治疗前后相差3.63-1.25=2.38，乙组痛经评分在治疗前后相差3.33-2.0=1.33，丙组痛经评分在治疗前后相差2.92-1.92=1.0。甲组痛经评分下降程度比乙组及丙组高，差异有统计学意义，P＜0.05，乙组与丙组的痛经评分下降程度相比，差异无统计学意义，P＞0.05。

表1 三组患者治疗前后疼痛情况的比较

注：*代表P＜0.05

2.2子宫体积情况

三组患者经GnRH-a联合三种不同药物治疗后，三组的子宫体积在治疗前后均有差异，见表2。甲组子宫体积在治疗前后相差59.53-32.91=26.62，乙组子宫体积在治疗前后相差80.39-46.87=33.52，丙组子宫体积在治疗前后相差42.37-34.91=7.46。乙组子宫体积下降程度比丙组高，差异具有统计学意义，P＜0.05，甲组患者与乙组患者、甲组患者与丙组患者子宫体积的下降程度相比较，其差异均无统计学意义，P＞0.05。

表2 三组患者治疗前后子宫体积的比较

注：*代表P＜0.05

2.3 阴道点滴出血

各组病人经治疗后，甲组患者中4例出现点滴出血，占比8.3%，乙组患者中20例出现点滴出血，占比66.67%，其中有8例患者无法接受点滴出血，要求取环或更换治疗方式，占比40%。丙组患者中4例出现点滴出血，占比15.4%。点滴出血在乙组患者中占比最高，在甲组患者中占比最低。

讨论

现已知 GnRH-a、复方口服避孕药（COC）、左炔诺孕酮宫内缓释系统能够较为有效地改善、缓解子宫内膜异位疾病的症状[6-7] 。然而，由于低雌激素相关的副作用，GnRH-a激动剂的治疗期是受限的，并不能适于长时间的使用。而年龄40岁或以上的患者也需慎用低剂量复方口服避孕药。使用左炔诺孕酮宫内缓释系统则存在子宫穿孔、节育器脱落、阴道点滴出血发生率高、罹患盆腔炎等相关风险。而地诺孕素，在有效改善子宫内膜异位疾病患者疼痛等症状、降低子宫内膜异位疾病复发概率的同时，具有更好的安全性和患者的接受度

[8]。

地诺孕素是一种新型孕激素，通过多种生物学机制减少子宫内膜异位病变，其诱导形成类似于妊娠期的局部内分泌环境，引起子宫内膜组织蜕膜化，随后使子宫内膜异位病变萎缩[9]。地诺孕素同时具备了天然孕激素与人工合成的孕激素的药理学方面优点，进入机体后仅与孕激素受体相结合。该药物在国外应用于内异症的治疗已经有10余年的时间。地诺孕素对孕激素受体有很高的特异性，对代谢影响较小，展示出了良好的疗效及安全性。对于子宫内膜异位症，在临床中给予患者使用 GnRH-a联合地诺孕素治疗，可以有效改善患者症状、体征，缓解疼痛，减小子宫体积，改善阴道点滴出血，是目前最为理想的治疗方案，适合患者长期管理，值得临床推广与应用。

参考文献

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