经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术在治疗输尿管上段嵌顿性结石中的临床研究

经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术在治疗输尿管上段嵌顿性结石中的临床研究

唐梦希

重庆市荣昌区人民医院

摘要

目的：探索经皮肾镜碎石取石术（PNL）与经尿道输尿管软镜碎石取石术（fURL）治疗输尿管上段嵌顿性结石的安全性及有效性。

方法：回顾性分析自2018年1月至2020年12月于我院泌尿外科手术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者98例，其中行PNL患者38例，行fURL患者60例，对两组患者的术前相关参数、手术情况、术后并发症情况及预后进行了总结和随访。

结果：PNL组平均结石大小1.6cm（1.2-2.3cm），平均手术时间52分钟（32-72分钟）。术后平均住院时间6.2天（4-11天）。术后无严重并发症发生。结石清除率92.1%（35/38）。远期输尿管狭窄率13.1%（5/38）。fURL组平均结石大小1.4cm（1.0-1.8cm），平均手术时间76分钟（48-92分钟）。术后平均住院时间2.5天（1-6天）。结石清除率76.7%（46/60）。有5例患者手术失败更改为PNL。2例患者术后出现脓毒血症，1例患者出现肾背膜下血肿，远期输尿管狭窄率25%（15/60）。两组患者在结石大小，性别比等因素上无显著差异。但在手术时间、术后并发症发生率，住院时间，结石清除率及远期术后输尿管狭窄率方面差异具有统计学意义（P<0.05）。

结论： 相比于输尿管软镜碎石术，经皮肾镜碎石术在治疗输尿管上段嵌顿性结石方面具有更佳的结石清除率及更低的输尿管狭窄率和术后并发症率，而在住院时间方面则更长。

【关键词】经皮肾镜碎石取石术；经尿道输尿管软镜碎石取石术；上尿路结石，嵌顿；预后

，本研究通过回顾性分析我单位在治疗此类结石方面的数据，对比PNL与fURL对输尿管上段嵌顿性结石的安全性及有效性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2020年12月在我院治疗的129例输尿管上段嵌顿性结石的患者，符合入组条件的患者共计98例，其中行PNL者38例，行fURL者60例。两组患者性别构成、年龄、BMI,结石大小等基本资料组间对比差异无统计学意义 （ P>0.05 ）。术前常规行尿常规及尿培养检查，对于合并泌尿系感染及尿培养阳性患者，给予经验性或者根据药敏结果给予药物治疗至泌尿系感染明显好转再行手术治疗。

1.2手术方法

PNL组：全身麻醉后，取截石位,膀胱镜下或输尿管镜下逆行向患侧插入输尿管导管（F5），插入尿管，并将输尿管导管固定在导尿管上；改为俯卧位，超声的引导下选择目标肾盏穿刺，两步法使用套叠式扩张器或者一步式球囊法建立经皮肾镜标准通道（24Fr）或者微通道（16Fr），使用Wolf F18肾镜或者F8输尿管镜从此通道进行观察。使用EMS混合动力负压清石系统将结石逐步清除（微通道手术者采用气压弹道或者钬激光进行操作），根据结石位置及输尿管上段迂曲情况选择性使用膀胱软镜配合钬激光进行操作。结石清除后，顺行留置1根6F输尿管支架管，常规留置肾造瘘管。

fURL组：全身麻醉后，取截石位，在导丝引导下将 Wolf F8 输尿管镜从患侧输尿管入镜直达结石的下方，观察结石及周围输尿管粘膜情况，尝试使用气压弹道将结石击碎后将结石推入肾集合系统。留置导丝，撤出输尿管镜，顺导丝插入软镜鞘到达肾盂输尿管连接部，取出导管内芯，将一次性或可重复使用输尿管软镜沿着输尿管软镜鞘插入，插入200 um 钬激光光纤（Laserclast，EMS，Swiss

),将设置能量为1.0J/10 Hz，逐步将结石粉碎。网篮取出部分结石留作结石分析，取石完毕后，留置导丝，将输尿管软镜沿自输尿管鞘内退出，顺导丝留置1根6F输尿管支架管，留置尿管

2. 结果

筛选出符合条件的患者133例，具有完善的影像资料及随访结果的患者98例。其中行PNL患者60例，行fURL患者38例。PNL组平均结石大小1.6cm（1.2-2.3cm），平均手术时间52分钟（32-72分钟）。术后平均住院时间6.2天（4-11天）。术后患者无Clavien III级以上严重并发症发生。术后1月评估结石清除率为92.1%（35/38）。术后6个月随访，远期输尿管狭窄率13.1%（5/38）。fURL组平均结石大小为1.4cm（1.0-1.8cm），平均手术时间76分钟（48-92分钟）。术后平均住院时间2.5天（1-6天）。术后一月评估结石清除率76.7%（46/60）。有5例患者手术失败更改为PNL（2例患者输尿管下段狭窄无法置入输尿管镜，3例患者因输尿管结石下方迂曲无法触及结石进行碎石）。术后有2例患者出现脓毒血症，1例患者出现肾背膜下血肿，行局麻下背膜下血肿穿刺引流术恢复。术后半年评估输尿管狭窄率为25%（15/60）。两组患者在结石大小，性别比，BMI等参数上无显著差异（P>0.05）。但在手术时间（P=0.01）、术后严重并发症发生率（P=0.02），住院时间（P=0.001），结石清除率（P=0.002）及远期术后输尿管狭窄率（P=0.001）方面差异具有统计学意义。

3 讨论

本中心研究的结果发现，经皮肾镜碎石术具有更好的结石清除效率，更短的手术时间，在术后并发症方面也相对更低，但住院时间也相对较长。在经皮肾镜碎石组，标准通道经皮肾镜比微通道经皮肾镜具有更短的手术时间，结石清除率也更高，我们认为这可能与EMS碎石清石系统的利用有关，清石系统的应用大大提高了碎石清石效率，避免了结石的残留。在术后输尿管狭窄的发生率方面，经皮肾镜组也具有更安全的疗效，我们认为这一方面与结石嵌顿本身导致输尿管狭窄有一定关系，同时，由于超声探针的使用，可以更多的避免输尿管热损伤的出现，因此降低了输尿管热损伤及远期狭窄的发生率。输尿管软镜碎石组在预防远期输尿管狭窄方面不甚理想，我们分析可能与输尿管镜下使用钬激光以及镜下视野不清晰导致嵌顿性结石清除不完全有关，当然，嵌顿性结石本身由于黏膜息肉增生及结石长期附着导致黏膜损伤，也增加了远期输尿管狭窄的风险。我们没有对输尿管软镜组的患者预植输尿管支架，既往文献报道，对于预先植入支架管的患者，结石清除率与未预植患者无明显差异[7]。

在本研究中，术后并发症的发生也是我们研究着重关注的问题，在本研究入组患者中，经皮肾镜手术组，无论是标准通道还是微通道手术，术后均无严重并发症出现，仅有3例患者出现术后发热，对症处理后恢复正常。而输尿管软镜碎石组除了5例患者手术失败更改为经皮肾镜手术外，另有3例患者出现Clavien III级并发症，给予针对性治疗后均顺利出院。由于输尿管嵌顿性结石常合并有输尿管迂曲及息肉形成，严重影响输尿管软镜的操作稳定性和精准性，由于此类患者也常合并有泌尿系感染，导致术后感染性风险增加。

综上所述，对于输尿管上段嵌顿性结石的治疗而言，PNL与fURL均可以提供有效的治疗结果，经皮肾镜碎石术在治疗输尿管上段嵌顿性结石方面具有更佳的结石清除率，较短的手术时间，更低的输尿管狭窄率和术后并发症率，而在住院时间方面则相对较长。具体手术方式的选择需要考虑根据患者的情况及术中实际情况综合考虑。

参考文献：

1.Lumma PP, Schneider P, Strauss A, Plothe KD, Thelen P, Ringert RH, Loertzer H. Impact of ureteral stenting prior to ureterorenoscopy on stone-free rates and complications. World J Urol. 2013 Aug;31(4):855-9.