一期内固定、载抗生素骨水泥链珠联合负压封闭引流（VSD）在MullerC型股骨远端开放性骨折中应用

 一期内固定、载抗生素骨水泥链珠联合负压封闭引流（VSD）在MullerC型股骨远端开放性骨折中应用

段阔,刘彦群*

延边大学附属医院 吉林延边 133000

摘要：在股骨远端开放性骨折（Muller分型C型）错过最佳清创治疗时，通常以一期跨关节外固定架联合负压封闭引流（VSD），待开放性创口获得控制后，二期行内固定治疗。本次病例主要报告一例在股骨远端开放性骨折上已经出现多重耐药菌感染、骨髓腔内或深部组织出现大量脓性渗出液的股骨远端开放性骨折的患者，使用一期内固定、载抗生素骨水泥链珠联合负压封闭引流（VSD）成功治愈。

关键词：股骨远端骨折；开放性骨折；载抗生素骨水泥链珠；负压封闭引流；内固定

股骨远端骨折在临床上是一类复杂的骨科创伤性疾病，虽然在所有的骨折中仅占比约0.5％，但是由于其本身的解剖学特征所导致，C型股骨远端骨折其本身往往稳定性较差，即使在内固定之后，往往也容易出现骨折不稳定。在高龄患者中预后尤其不良，骨质疏松以及本身营养状况减低是许多患者在术后面临失去生活能力，无法继续行走的重要因素。其中骨折不愈合、亦或是发生延迟愈合还有膝关节内翻，下肢力量改变以及膝关节强直严重并发症[1]。

1.病例资料：

1.1病史：

患者，男，63岁。患者入院1周前遭遇高处坠落伤，左股骨远端开放伤，于当地未行充分清创后，便给予一期缝合，随后出现发热、心率升高、感染指标升高等情况后，转入我院进一步诊疗。既往体健。

1.2检查：

专科检查：左下肢较健侧明显肿胀，可见皮肤下瘀斑，左大腿远端可见清创缝合伤口，压痛及纵向叩击痛阳性，可触及皮下波动感，石膏固定在位，松紧适宜，远端肢体血运、感觉以及活动未见著变。

    实验室检查：入院化验：血红蛋白83g/L,白细胞：12.9*10^9/L，中性粒细胞百分比91.4％，血沉52mm/h，超敏C反应蛋白199mg/L，D-二聚体11.09ug/ml。

辅助检查：左股骨远端X-Ray以及三维CT示：左股骨远端粉碎性骨折，可见股骨髁上以及股骨髁骨皮质不连续，骨折断端对位对线不良，软组织肿胀。

1.3诊断:

1.左股骨髁开放性粉碎性骨折2.左股骨干中下段粉碎性骨折3.左大腿深部软组织感染4.下肢深静脉血栓形成

1.4治疗计划：

1.4.1.先行控制感染，降热，充分给予、消肿、支持、对症、营养治疗

1.4.2.待下肢血栓病情得到控制后，首次手术行切开复位内固定,并在术中进行充分的清创，置入载抗生素骨水泥以及VSD并取菌培养。

1.4.3.根据菌培养结果更换VSD，并在最后一次取出VSD后，使用载抗生素硫酸钙替换骨水泥，控制感染，预防并发骨髓炎以及骨缺损。

2.手术要点分析

   1.该患入院后，因为血栓问题无法进行急诊手术清创。2.患者目前营养、电解质以及各类生化指标均有异常3.本例患者股骨远端骨折本身难以维持良好复位，完全解剖复位或过度的清创面临血运的破坏。

3.诊疗过程

3.1入院后现行对症支持治疗，纠正电解质紊乱，积极对症治疗。下肢深静脉血栓，药物溶栓未见疗效后行下腔静脉滤器植入术。

3.2入院第9天在手术室全身麻醉下行左股骨远端切开复位内固术+左下肢清创术+骨水泥置入术+负压封闭引流植入术。取仰卧位后，常规消毒后，止血带280mmhg，此处不要驱血，防止脓液渗入其他组织。沿着常规前外侧切口，切口可见大量脓液，充分清创，切除坏死组织，使用脉冲等渗冲洗液冲洗，C型臂透视下复位，并使用贝思达股骨远端锁定钢板固定。使用万古霉素混合头孢哌酮钠舒巴坦，混入骨水泥中，制成直径1cm骨水泥链珠，并置入清创区,植入VSD。术后菌培养出多重耐药大肠埃希菌。术后感染得到充分控制。

3.3中间更迭两次VSD后未培养出细菌。取出骨水泥链珠之后，承载万古霉素以及亚胺培南的抗生素硫酸钙颗粒放入髓腔内以及周围软组织。

3.4术后第14日，行换药处置（2c），未见明显渗出，切口愈合良好未见红肿。术后4个月随访，患者膝关节HSS评分良，活动度尚可，Merchan膝关节功能评分标准良。

4.讨论

目前,现当代临床中，最常用于股骨远端复杂骨折治疗的方式之一是外固定支架系统，其中主要有连接杆式单边或双边以及环形外固定支架等等[1]。在使用单杠或双杆的外固定支架系统时，常常是被用来治疗多发伤，开放伤或软组织严重损伤的临时固定。外固定支架系统的骨折愈合的愈合时间约为5.4个月；待患者一般情况好转后，二期行内固定治疗[2]。

有研究表明：在局部应用抗生素缓释系统治疗创伤后及内固定术后骨感染的治疗中。骨感染Ⅰ期痊愈,Ⅰ期感染清除率可达78.1%,其中未愈合患者，再手术可愈合比例达到率21.9%,平均骨折愈合时间4.2个月[3]。在清创后使用混合万古霉素等抗生素的缓释系统，可以用在治愈急性创伤后或者内固定系统置入后的抗感染。而负载抗生素的硫酸钙人工骨具有抗感染和骨修复作用等,是用于治疗骨感染的理想方法。无论是在愈合的时间窗上还是在预防感染上都比外固定架更加具备优势。在一项长达三年的随访中，硫酸钙具备促进骨折愈合，成骨促进的作用

[4]。这样两篇报道中的原理就提供我们一期安置内固定物的基础条件。

在股骨髁部的粉碎性骨折上，无论是在骨折愈合时间窗，关节的早期活动上，降低关节僵直的发生的概率上，预防髓腔发生慢性骨髓炎以及日常切口护理和生活质量上，一期内固定较之于外固定支架，均具备其本身的优势。

5. 结论

在面对MullerC型股骨远端开放性骨折合并软组织多重耐药菌深部感染时，使用一期内固定、载抗生素骨水泥链珠联合负压封闭引（VSD）并在后期转成硫酸钙的疗法，可以是治疗上的一种新选择。

参考文献

[1]陈基施展;陆骅.股骨远端骨折治疗的临床研究现状与进展[J].中国修复重建外科杂志,2018,(02):242-247.

[2]郑继会,胡思斌,王景双,邓海峰,刘德峰,刘道阔,马杰,苑娜,任翠梅,崔路宽.复杂股骨远端开放性骨折的分期治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(S1):87-88.

[3]赵宝成;袁天祥;马宝通;张金利;杨建华;孙杰;李恩琪.局部应用抗生素缓释系统治疗创伤后及内固定相关骨感染临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2015,23(10):877-881.

[4]许毅博,马腾,王谦,任程,刘德印,李明,杨娜,路遥,孙亮,黄强,戚鸿飞,李忠,张堃.髓内钉结合载抗生素硫酸钙辅助Ilizarov环形外固定架骨搬运治疗胫骨感染性骨缺损[J].国际外科学杂志,2021,48(02):97-102,F4+97-102,F4.

    作者简介：段阔，1998.09.23 男，汉族，湖北省黄冈市，硕士研究生，住院医师，运动医学与创伤骨科

    通讯作者：刘彦群，1974.04.26，男，汉族，吉林省延边州延吉市，博士，主任医师，延边大学附属医院（延边医院）骨关节科教授。