远程医学影像会诊在新型冠状病毒病诊断中的应用

远程医学影像会诊在新型冠状病毒病诊断中的应用

高雷

乐山市五通桥区人民医院放射科，四川乐山614800

【摘要】目的：探讨远程医学影像会诊技术在新型冠状病毒病（COVID-19）诊断中的准确性和必要性。方法：依托乐山市人民医院为中心，建立以各个区县级医院为分中心的影像会诊中心，依靠远程医学影像诊断软件，通过互联网传输DICOM无损影像图像。随机选取由本地区11个区县级人民医院及其他等级医院、民营医院共计21家医疗机构（申请会诊医疗机构）申请发起疑似新型冠状病毒病影像学远程会诊病例82例（其中DR 3例，CT 79例）。申请远程会诊病例均由申请会诊医疗机构书写报告（对照组），再提交乐山市人民医院副主任医师及以上职称医师修改审核出具会诊意见，其中9例通过云胶片形式由本市卫生系统影像专家团队讨论给出会诊意见，再由市医院出具书面会诊意见（会诊组）。会诊意见时效均小于1h。结果：（对照组）82例疑似新型冠状病毒病影像学远程会诊病例中，（会诊组）远程会诊结论明确排除79.3%（65/82），另外20.7%（17/82）不能完全除外的疑似病例均给出了会诊建议和处置意见。通过核酸检查或隔离观察，所有疑似病例均排除。本地区3例确诊病例，会诊组准确率达100%（3/3）；以病例研讨形式远程推送给对照组讨论得出确诊诊断结论准确率为0.00%（0/3），其中1例误诊为正常胸部CT表现。会诊组诊断结论准确性高于对照组（P<0.05）。结论：远程医学影像会诊提高了诊断准确性，最大程度减少了过度诊断，避免了误、漏诊，同时缩短了诊断时间，降低了人员流动性，在新型冠状病毒病（COVID-19）的影像诊断中发挥了重要作用，值得借鉴和推广。

【关键词】远程医学影像；新型冠状病毒；肺炎；会诊；准确性

Application of telemedicine imaging consultation in the diagnosis of Corona virus disease-19

Gao Lei

(Department of Radiology,Wutongqiao District People’s Hospital,LeshanSichuan,614800,China)

[Abstract]Objective:To explore the accuracy and necessity of telemedicine imaging consultation in the diagnosis of novel coronavirus(COVID-19).Methods:Based on The People's Hospital OfLenshan as the center,the image consultation center was established with each district and county level hospital as the sub-center.A total of 82 cases(DR3 cases and CT79 cases)of suspected novel coronavirus imaging remote consultation were randomly selected from 21 medical institutions(applying for consultation)in 11 district/county people's hospitals,other grade hospitals and private hospitals in this region.Remote consultation cases by application consultation of medical institutions and write a report(control group),and submitted to leshan city people's hospital,deputy director of the physician and above title issued by modified audit consultation opinion,including 9 cases through the cloud of film form by the health system of the city image expert group discussion to give consultation opinion,issued by the municipal hospital again written consultation opinion(group consultation).The duration of consultation was less than 1h.

Results:Among 82 suspected cases of novel coronavirus in imaging remote consultation(control group),79.3%(65/82)and 20.7%(17/82)were definitely excluded from remote consultation.All suspected cases were excluded by nucleic acid examination or isolation observation.There were 3 confirmed cases in this region,and the accuracy of the consultation group reached 100%(3/3).The accurate rate of diagnosis was 0.00%(0/3),and 1 case was misdiagnosed as normal chest CT.The diagnostic conclusion accuracy of the consultation group was higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion:Telemedicine imaging consultation improves diagnostic accuracy,minimizes overdiagnosis,avoids errors and missed diagnosis,shortens diagnosis time,and reduces staff mobility.It plays an important role in imaging diagnosis of novel coronavirus(COVID-19),which is worthy of reference and promotion.

[Keywords]telemedicine imaging consultation;Corona virus disease-19;pneumonia;Group consultation;accuracy

[中图分类号] R814.49 [文献标识码] B  [文章编号]

2020年2月11日世界卫生组织（World Health Organization,WHO）正式将2019年12月爆发于湖北省武汉市的不明原因肺炎命名为2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019,COVID-19）。短短数月，疫情已席卷世界200多个国家和地区，截止4月7日全球确诊病例已累计达120万多例，死亡达7万多例。由于对SARS-CoV-2了解不足，加上疫情在全国范围内的流行和传播非常迅速，给COVID-19的诊断带来了巨大挑战。核酸检测是诊断的金标准，但是其特异性和敏感性受试剂本身和采样标本的影响较大，容易出现假阴性结果。因此，影像学检查的作用日益突显[1]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]，推荐采用影像学CT检查作为COVID-19患者的筛选工具，肯定了CT检查辅助诊断的灵敏度；同时新增影像学CT扫描结果为诊断指标的临床诊断病例[3]。充分发挥医学影像学的诊断优势有助于2019冠状病毒病的及时诊断，提高诊断准确性有利于节约资源，远程诊断有利于减少人员流动性。

1资料与方法

1.1一般资料  随机选取疑似新型冠状病毒病影像学远程会诊病例82例（其中DR 3例，CT 79例）；乐山地区确诊病例3例。其中男49例，女36例；年龄18～80岁，平均（49.0±10.2）岁。申请远程会诊疑似病例入选标准：①有相应流行病学史；②发热和/或呼吸道症状；③具有肺部感染影像学表现；④白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

1.2方法

1.2.1远程软件   采用万里云医疗信息科技（北京）有限公司开发的万里云远程医学影像诊断软件通过互联网传输DICOM无损影像图像，供对照组书写报告、会诊组审核修改报告，并且存贮图像和报告书写记录以及报告修改记录。

1.2.2检查方法   检查前后均严格执行新型冠状病毒病疫情期间CT检查消毒流程及防控制度。

DR采取胸部站立后前位：①患者站立于立位摄影架前，取后前位，两足分开，站稳；②人体正中矢状面与暗盒长轴中线重合，下颌略仰，使暗盒上缘超出两肩；③双肘屈曲，手背置于臀部，肘部尽量向前贴紧摄影架；④摄影距离为150-180cm；⑤中心线呈水平方向，经第6胸椎垂直射入暗盒；⑥深吸气后，屏气曝光[4]。

CT建议采取16排以上多排螺旋CT：取患者仰卧位，尽量训练患者屏气配合，以减少体位及呼吸运动伪影对图像的影响；从胸廓顶肺尖到肋膈角最低处肺组织作容积扫描，层厚5mm，采取1-1.5mm薄层高分辨轴位扫描+冠矢状位图像重组，以利于病灶内部细微结构观察，以及病灶形态分布的多方位观察。

1.2.3诊断方法   申请远程会诊疑似病例由申请会诊医疗机构书写报告（对照组），再提交乐山市人民医院副主任医师及以上职称医师修改审核出具会诊意见，其中9例通过云胶片形式由本市卫生系统影像专家团队讨论给出会诊意见，再由市医院出具书面会诊意见（会诊组）。乐山地区3例确诊病例，调阅会诊组所出具诊断意见（会诊组），以病例研讨形式远程推送给对照组讨论得出确诊诊断结论（对照组）。

1.2.4统计学方法  应用SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

82例疑似新型冠状病毒病影像学远程会诊病例中：对照组均考虑病毒感染肺部影像学表现，提出了怀疑新冠病毒病肺炎的诊断，明确排除新冠病毒病诊断病例为0例；会诊组远程会诊结论明确排除79.3%（65/82），另外20.7%（17/82）不能完全除外的疑似病例均给出了会诊建议和处置意见。最终通过核酸检查或隔离观察，所有疑似病例均排除。

乐山地区3例新冠病毒病确诊病例中：调阅会诊组所出具诊断意见，证实会诊组均全部准确诊断；以病例研讨形式远程推送给对照组讨论得出确诊诊断结论为0例，其中1例误诊为正常胸部CT表现。

会诊组诊断准确率远远高于对照组（P<0.05）,见表1。

表1  2组诊断情况对比（例，%）

Table 1  Comparison of Diagnosis and Treatment between Two Groups

3讨论

2019年12月中国最先报告具有高传染性的新型冠状病毒病在湖北武汉出现传播，至4月上旬短短数月已蔓延至全球200多个国家和地区，累计确诊病例达到史无前例的120多万人，死亡7万多例。快速诊断排查出感染患者和无症状感染者等主要传播源，迅速切断传播途径，实施隔离治疗，显得尤为重要。最新《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中继续沿用前几版确定的新型冠状病毒病确诊病例仍然以核酸阳性或病毒基因测序高度同源为作为诊断标准。而作为“金标准”的核酸检测则存在诊断试剂供应不足、检测结果需时较长、咽拭子取样不准等多方面的限度可导致核酸检测出现假阴性的现象[5]，同时核酸检测技术还受制于感染病程、取样方法、判读标准等导致检测结果不准确，不利于新冠病毒病患者的“四早”——早发现、早报告、早隔离、早治疗。影像学检查，尤其是胸部CT检查可以发现患者肺内病变，特征性影像学表现能够对肺炎的致病原做出提示，因而可以对疑似患者尽早隔离防控起积极的作用。同时胸部CT检查在疾病的转归、治疗策略的制定、疗效评估以及混合感染和并发症的识别等方面起了关键的作用[6]。

3.1新型冠状病毒病的影像学检查  主要为肺部检查了解有无肺部感染影像学表现，尤其是病毒感染征象，目前主要的检查手段包括胸部X线与CT[7]：胸部X线（胸片）和胸部CT（薄层高分辨轴位扫描+冠矢状位图像重组）。其中，胸部X线（胸片）检查为重叠影像，诊断价值有限，适用于无CT的基层医院和小型民营医院、危重症患者的床旁摄片；早期、轻微的炎性改变易漏诊，假阴性较多；进展期肺野局限性斑片状或团片状影像，对病情程度分级不准确；重症期表现为双肺弥漫、多发实变影，容易掩盖肺内合并症影像学表现，不能指导临床及时有效处理。故不推荐只使用胸部X线（胸片）用于新型冠状病毒病的影像学筛查检查。胸部CT检查为无重叠结构干扰的断层图像，尤其是高分辨率CT扫描对于细微病灶的敏感度较高，有利于发现新冠病毒病肺部早期或轻微的炎性磨玻璃影以及作为出院康复病例的最佳随访方法；能充分的显示病灶内部的结构特征，有利于新冠病毒病与其他肺部感染疾病的鉴别诊断；较好的显示病灶分布、形态及密度的改变，有利于监测新冠病毒病肺部感染治疗转归（进展、稳定、吸收）；胸部CT检查结果还作为新冠病毒病临床分型的重要指标，以及及时早期发现肺部合并症，有利于降低病死率。

3.2  新型冠状病毒病的影像学表现  根据肺部病变范围与类型可将表现分为早期进展期重症期和吸收期[8-9]。

3.2.1 早期病灶表现为胸膜下分布为主的浅淡磨玻璃影（GGO），双肺下叶为著，可单发或双肺散在多发，伴或不伴小叶间质增厚，其间穿行增粗血管影具有一定特征性。一般无淋巴结肿大和胸腔、心包积液。

3.2.2 进展期病灶增多、范围扩大，可跨叶分布或融合成片，密度一般不均匀增高，实变影明显，呈典型肺部感染表现。

3.2.3 重症期（出现症状后9-13天）①双肺弥漫性病变，2/3的肺野被病变累及，呈“白肺”表现。②48h病灶范围增加50%。③实变影为主，合并GGO及疯狂铺路石征。④实变内可见支气管扩张。⑤叶间胸膜及双侧胸膜可见增厚，并少量胸腔积液，呈游离积液或局部包裹表现。⑥病情严重，临床出现明显呼吸衰竭[10]。

3.2.4 吸收期肺部实变影减少、病灶范围缩小、密度减低，呈片状较浅淡模糊影，局部病灶向纤维化演变。

3.3 新型冠状病毒病的影像学鉴别诊断  COVID-19的CT影像需要与流感病毒、副流感病毒、甲型流感病毒、腺病毒、呼吸道合包病毒等所致的病毒性肺炎相鉴别；还需要与支原体肺炎及细菌性肺炎鉴别；某些情况下还需与非感染性疾病，如急性嗜酸性粒细胞肺炎、机化性肺炎、过敏性肺炎等进行鉴别[11]。由此可见医学影像学诊断的重点和难点就在于鉴别诊断，正所谓同病异像、异病同像：即同一种疾病存在完全不同的影像学表现，而有时候不同的疾病会出现相似甚至几乎相同的影像学表现，这给影像学诊断带来了较大的难度，也是造成影像诊断医生时常出错的难点。不同疾病之间的差异几乎就在细微之间，影像诊断及鉴别诊断需要相当扎实的基本功和丰富的临床经验。鉴于新型冠状病毒病需要与上述其他多种疾病所致的肺炎相鉴别，为临床及时提供正确的诊断意见，才能做到“应隔尽隔、应收尽收、应检尽检、应治尽治”，因此充分发挥影像学在新型冠状病毒病诊断中的快捷、准确的优势显得尤为重要。

3.4 乐山地区影像科建设现状  乐山地区位于四川省中部，四川盆地的西南部，面积1.28万平方千米，总人口354.4万，全市共有医疗机构3098所，其中医院95所，拥有CT或MRI等大型设备医院30余家。11个区县中大部分属于欠发达地区（其中四个属于偏远、贫困区县），医疗基础较薄弱，很难留住医疗卫生人才，尤其是医学影像专业更是人才稀缺，部分医院影像专业甚至只有一名执业医师。影像科室长期处于人手紧缺，工作量超负荷运转，造成影像专业技术人员经常疲于应付日常工作，因此不可能对疾病进行细致的研究和分析，更不可能按人体部位系统分组进行亚专业精细化。再加上各个医院专业诊断水平参差不齐，大部分医院基本处于闭门造车的状况，严重影响了本地区医学影像专业的发展和诊断水平的提高。基于目前本地区的实际情况，现状很难在短时间内有所改观。

3.5 乐山市人民医院的优势 医院始建于1895年，是集医疗服务、教学科研、业务技术指导、预防保健为一体的综合性三级甲等医院。医院专业门类和科室设置齐备，技术力量雄厚，是乐山市医教研中心，其放射影像科是本地区影像专业技术力量最雄厚的龙头医院，科室拥有PhilipsBrilliance64排/128层CT、Philips Brilliance16层CT、PhilipsAchieva1.5T高场MRI及大型血管造影机各一台，能确保高质量完成临床的各种检查需求。科室专业技术人员充足，现有专业技术人员44名，其中副主任医师3名，主治医师8名，医师11名，主管技师1名，技师9名，主管护师3名，护师2名，均从事多年CT、MRI检查以及诊断工作，有丰富的工作经验和较高的技术水平。2014年科室为适应临床需求和影像专业的发展需求，将诊断报告医生按人体部位系统分为头颈四肢骨关节、心胸乳腺、腹部三个亚专业组。亚专业分组以来，各专业组充分发挥新技术为临床医学发展所提供的巨大价值，同时形成合理的亚专科人才梯队，优化诊断流程，更紧密地与临床相结合，提高疾病诊治水平。

3.6  远程医学影像会诊  远程影像会诊是指通过计算机网络对患者的影像资料进行远程传递、由影像专家或医师进行解读或会诊的一门学科，是远程会诊中的重要分支之一，也是医院信息化建设的重要组成部分[12-13]。本地区远程医学影像会诊通过第三方远程医学影像诊断软件，利用互联网搭建远程医学影像诊断平台，为下级医疗机构尤其是医学影像建设薄弱的医院提供影像诊断，疑难病例会诊以及影像检查技术培训等服务，其目的是以“资源共享、优势互补、提升质量”为原则，加快临床诊治技术提升，使之能充分整合医疗资源优势，提高医疗机构，特别是基层医疗机构的医学影像诊断技术能力和服务水平，从而实现区域内医疗资源的共享和医疗过程的协同,通过优质医疗资源下沉,平衡医疗资源分布,助力基层老百姓健康水平提升。

2020年面对突入其来的新型冠状病毒病，远程医学影像会诊技术发挥了相当重要的作用。上述关于新型冠状病毒病影像学诊断与鉴别诊断的论述，表明其影像学诊断仍然存在较大的难度，要充分发挥影像学快而准的诊断优势，需要在肺部疾病诊断方面有丰富的经验与扎实的基本功，乐山市人民医院放射影像科心胸乳腺亚专业组在组长既四川省放射质量控制中心乐山分中心主任委员杨志远副主任医师的带领下，最大程度发挥医师专业特长，将疾病影像诊断迈向精准医疗，真正做到了“技有所长，术有专攻，精益求精”，从而使本地区优质影像诊断技术优势弥补了下级和基层影像学科的建设不足。疑似病例的排除既极大地降低了医疗支出，也节约了无效的隔离观察成本。确诊病例的准确诊断为“四早”——早发现、早报告、早隔离、早治疗提供了可靠的诊断依据，也为抗击新型冠状病毒病赢得了宝贵的时间。本地区3例确诊患者在确诊后的影像学复查中，由放射影像科心胸乳腺亚专业组作出的影像学诊断结论，为疾病的严重程度评估、临床分型、监测治疗转归和出院指标等方面提供了准确的影像学依据。对照组与会诊组诊断准确性统计数据差异有统计学意义，不难看出会诊组疑似病例排除率和确诊病例确诊率均高于对照组。

新型冠状病毒病属于传染性较强的传染病，COVID-19可通过呼吸道飞沫、接触和长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，在人与人之间造成大量传播[14]，且人群普遍易感，人与人之间短距离接触势必会造成疾病的传播和扩散。远程影像可通过信息处理技术、计算机技术、数字医学影像技术、数字通信技术、互联网技术等在进行医学数字影像传输时实现远距离无损化，此类技术还可使得医生对异地患者通过影像处理程序进行诊断医学影像操作[15]。远程医学影像诊断的优点是能够打破，时间、空间的限制，让广大基层患者不用辗转奔波就能享受到大医院专家级影像诊断服务[16]。远程医学影像会诊属于远程网络操作，让本地区高水平影像诊断医师不需要短距离接触受检者，减少了疾病传播的风险，更有效的保护了医务人员，保存了高质量医疗资源，同时节约了紧缺的防护隔离设备。远程医学影像会诊技术将本地区最高水平的影像诊断专家通过网络短时间内汇集在一起研讨影像学表现，最终给出权威的会诊意见，缩短了会诊时间。远程医学影像会诊结论是由本地区最高水平专家组给出的会诊意见，代表了受检者的影像检查在本地区的最终诊断结果，如有必要还可以通过远程医学影像会诊技术再向省级医疗专家组发起会诊请求，不再需要患者或疑似患者辗转反复奔波于各级医疗之间重复检查，降低了疾病的扩散风险，为疫情防控作出了重要贡献。

由此可见，在新冠战“疫”中，通过远程将本地区优质影像诊断资源与影像建设薄弱的下级和基层医疗机构链接的医学影像诊断技术，发挥了不可替代的作用。

目前四川乐山地区2019冠状病毒病确诊病例仅3例，且已全部治愈清零。但是全球疫情仍相当严重，呈持续扩散态势，不可掉以轻心，严防境外输入，严控境内扩散，远程医学影像会诊技术仍能发挥重要作用。新冠战“疫”，影像先行，远程应用，疫情可控。

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