糖尿病足病变临床特点与防治对策

 糖尿病足病变临床特点与防治对策

闫玉玲

山东省鄄城友谊医院 山东省 鄄城县 274600

摘要：控制糖尿病足病的发生和发展，在足部受到不可逆损害前予以早期控制。一旦发生足损害时，则应更加严格地控制血糖、血压、血脂等影响DF进展的危险因素，定期行足部筛查，依据患者个体情况权衡利弊，借鉴国外智能化管理，与医疗保健资源相整合，选择最佳方案，阻止病情进一步发展恶化，最大限度地挽救糖尿病足，这对提高患者个人的生存质量有着重要的意义。

关键词：糖尿病；足病变；临床特点；防治对策

DF是糖尿病（DM）慢性并发症之一，是因糖尿病引起不同程度的周围神经病变和（或）下肢血管病变进而导致的足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏。糖尿病足已成为糖尿病患者致死、致残的最主要原因之一。

1DF相关危险因素

1.1病程

目前已证实DM病程是DF的独立危险因素，病程持续时间与DF呈正相关。其病程越长，DF发病率越高，病情也越严重。这可能与血糖控制、周围神经病变以及血管病变等相关。

1.2血糖

血糖控制不佳是公认的DF发生的高危因素之一。高血糖通过各种机制引起神经纤维损伤，包括蛋白质激酶C的激活、糖基终端物质的形成、一氧化氮阻断、DNA损伤等[16,17]。其中机体长期处于高血糖环境中生成的糖基化物即糖化血红蛋白，其亲和度远远高于正常血红蛋白，造成机体组织氧无法扩散，导致组织长期处于缺氧的状态，从而引起肢端组织的溃疡和坏死。

1.3血脂

目前已有大量报道证实，血脂中脂质组分的细微变化与前驱型DM、DM和胰岛素抵抗的病发密切相关。就某种程度上而言，血脂组学研究可以作为DF的重要判断。

1.4血压

高血压是周围动脉疾病（PDA）主要危险因素之一。高血压使得血管内皮细胞功能受损，体内血管活性肽通过炎症机制导致和加快PDA的发生。而PDA又是DF发生的主要病理改变。

1.5周围神经病变

糖尿病性周围神经病变主要包括周围动脉病变和微血管病变，血管病变可使血管硬化狭窄，造成组织缺血、缺氧、代谢障碍，最终导致保护性感觉缺失，肢端发生溃疡坏死，其被认为是导致DF发生的重要因素。

1.6年龄

老年DM患者更易合并DF，可能与下列因素有关：①年龄大，生理功能衰退，合并的其他慢病较多；②文化程度低，主观能动性差；③社会认知负荷大；④关注血糖从而忽视了足部护理等。

1.7营养状况

营养状况与DF的发生发展密切相关，营养不良会导致慢性伤口的出现。同时，营养不良还可导致DF患者免疫功能下降、增加感染机会、影响生存质量。DF患者往往伴有蛋白质合成下降、免疫功能下降及代谢紊乱造成继发性营养不良，加速DF的发展，患者营养需求增高。如何配合糖尿病病人的特殊饮食要求来调整营养状态是值得思考的问题。

2糖尿病足感染

糖尿病足感染是糖尿病患者病情恶化、截肢、死亡的主要原因之一。40%—70%的足溃疡患者合并不同程度的感染。不同地区的细菌谱可能存在较大差异，前5位的细菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、奇异变形菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌。其中浅表的足溃疡感染以革兰氏阳性杆菌为主，而深部感染以革兰氏阴性杆菌、厌氧菌多见，并常为混合感染。不过，传统培养法夸大了葡萄球菌和肠杆菌的比例，低估了厌氧菌在创面中的作用；另外，由于培养法依赖细菌对生长条件的要求，能培养的细菌占自然界细菌的1%。分子微生物诊断技术

在感染菌群的诊断上获得越来越多的关注，使用高通量测序技术（16SrRNA、宏基因组学与宏转录组学等）对糖尿病足的分析发现，大多数糖尿病足为多种细菌感染；高通量技术可检出所有培养方法的细菌，某些培养未检出的菌种的量甚至高于培养的菌株，可以说高通量检测技术在了解糖尿病足感染的微生物菌群中具有重要作用。将高通量测序技术用于糖尿病足骨髓炎的菌群研究，发现我国糖尿病足骨髓炎均为多菌株，且检出较多厌氧菌[22]；对1例反复化脓性感染破溃，而传统培养方式未能检出病原体的糖尿病足患者，采用高通量分子诊断技术明确病原菌为偶发分枝杆菌感染，采用针对性的抗生素治疗获得较好的疗效[23]。因此，对于糖尿病足感染需明确病原学诊断时，需认识到当前检测方式的不足，应积极开展新技术以进一步推动糖尿病足感染病原学诊断的进展。

3足底压力与减压

糖尿病足溃疡的治疗应该贯彻预防为主的理念，而周围神经病变、足畸形导致足底压力异常是糖尿病足溃疡发病风险增加的主要原因之一。我国门诊糖尿病患者仅有32%曾接受过神经病变的检查，提示我国医务人员对糖尿病足危险因素的认识仍然存在不足。正常人行走时，足底最大压力主要位于第二跖骨；而在糖尿病神经病变患者足底峰值压力位置转移至第三、四跖骨，并且峰值时间增加。1型糖尿病足底压力随病程延长出现第2、3跖骨头压力增加。神经病变患者足底局部区域反复承受过高的压力，过长的承压时间，加速了糖尿病足溃疡的形成。因此，建议溃疡患者使用恰当的减压方法促进愈合，首选不可拆卸齐膝高减压装置；也建议穿戴恰当的治疗性鞋、鞋垫用于足溃疡的预防。

足畸形导致足底压力的增加是溃疡发生或复发的重要危险因素，对于不能采用鞋具减压的患者，手术治疗矫正畸形，减轻足底压力，预防溃疡是重要的选择。然而，目前国内能开展足底矫形的医院及诊所仍较少。可能与以下因素有关：我国没有专门的足病治疗师；足畸形矫正的经济效益并不如骨科科室，导致足踝外科发展得不好；糖尿病足的治疗分布于医院的内分泌、骨科、烧伤科、血管外科等一系列科室；医务人员对于足溃疡预防的观念不足。因此，需要加强医务人员对糖尿病足危险因素的识别与管理。

4分级诊疗

糖尿病足病情轻重不一，可仅为表浅无感染、缺血的溃疡，也可合并感染或缺血等严重情况。我国糖尿病足防治水平各地差异很大；大部分地区及医院并没有足病治疗的相关科室，在糖尿病足诊治中存在一定问题：部分医务人员过度恐惧糖尿病足，拒绝处理糖尿病足；对糖尿病足的危害认知不足，认为仅是普通伤口，给予普通换药处理；内科医生更注重抗生素与血管扩张药物的使用，对清创引流和必要的外科紧急手术不够积极；外科医生更重视局部处理，而忽略了全身情况的控制；对急症或重症糖尿病足认识不足。对于重症或急症糖尿病认识不足将导致截肢，甚至死亡。在糖尿病足的分级管理中，合并以下情况要考虑将患者转诊到有糖尿病足多学科合作专业团队的综合性医院：严重深部组织感染、骨髓炎；严重缺血；创面持久不愈；严重足畸形；严重高血糖；严重器官功能受损等。国际糖尿病足护理工作组与D-Foot国际于2019年推出了快速转诊路径，该路径为基层医护人员提供了简便易行的用于评估糖尿病足的工具。将糖尿病足划分为3个级别：①非复杂的糖尿病足：表浅的、无感染、无缺血的糖尿病足；如治疗2周仍无明显愈合迹象需转诊。②复杂糖尿病足：深度累及肌肉、骨组织，或合并感染，或缺血（动脉搏动减弱），或伴有活动性心力衰竭或终末期肾病，需在患者首诊4天内转诊。③严重复杂的糖尿病足：坏疽、脓肿、发热等脓毒症征象，需24h内紧急转诊。使用快速转诊路径可明显减少延迟转诊的发生，并且与延迟转诊相比，及时转诊的患者具有更高的愈合率、更短的愈合时间、更少的截肢与死亡。然而，国内快速转诊存在以下问题：基层医疗力量薄弱，目前对糖尿病足认知不足，转诊不及时；虽然我国存在三级医疗机构，但是同一等级医疗机构的医疗力量差异较大，对糖尿病足的认知与管理差异较大。因此，需积极推动糖尿病足分级管理系统的建立；一方面需要加强基层对糖尿病足的认知，推广快速识别重症，急症糖尿病足的手段；另一方面，可在全国认证具有足病诊疗能力的单位，方便基层转诊选择；同时，应该针对这些转诊单位加强多学科协作训练，提高诊疗能力。

5结语

目前我国大多数医院尚未建立糖尿病足多学科协作组织，有多学科协作组织的医院通常也呈松散形式，以一个科室为主，结合会诊的模式，各学科间协作与患者处理仍不顺畅。除此之外，为了应对日益增多的难治性糖尿病足溃疡发生以及复发，除了进一步优化多学科协作团队建设外，尚需探讨构建一支多学科融合团队，建立糖尿病足相关的多学科一体化管理模式和实现治疗无缝化衔接，从而进一步提高糖尿病足溃疡治愈率。

参考文献：

[1]班绎娟.中国部分省市糖尿病足病临床资料和住院费用等比较[J].中华糖尿病杂志，2014（7）.

[2]许景灿.中国糖尿病足患者临床资料分析[J].中南大学学报（医学版），2019,44（8）.