浅谈医疗保险属地化管理对电力行业职工的影响和应对策略

浅谈医疗保险属地化管理对电力行业职工的影响和应对策略

秦于强

大唐中南电力试验研究院

摘 要：企业医保属地化管理政策性强、企业情况复杂，在移交过程中都存在哪些问题，如何实现职工待遇的平稳过渡，维护职工权益和社会稳定，浅谈自己的一些看法。

关键词：企业医保属地化管理；影响；应对策略

目前职工社会保险基本实现了省级社会统筹，社会保险全国统筹正在稳步推进，随着社会保险的普及和大数据不断应用，基本医疗保险社会化服务日渐完善，基本实现了社会保障卡一人一卡，异地就医即时结算逐步开展，但是部分企业职工基本医疗保险（企业医保）仍然实行内部封闭运行，停留在企业医保的“自留地”、“抱团取暖”，游离于社会统筹之外，使企业职工难以享受到国家和社会提供的医疗保险公共政策和公共服务的福利，企业面临的风险和负担也越来越大，医疗保险和生育保险属地化管理的呼声越来越高。社保属地化管理是大趋势，企业医保和生育的“自留地”必须要打破，政府、企业在推进企业医保属地化管理过程中已取得来较大进展，但推进过程中仍存在一些对职工影响较大的细枝末节问题需要进一步解决。对这些细节，如何操作才能降低对职工的影响，本文通过作者所在地区兄弟单位医保属地化管理工作做一下分析和探讨。

一、企业医疗保险属地化管理的重要意义

（一）医保属地化管理可以增强医疗保险基金的抗风险能力。保险业务发展期间应坚持大数法则，即在统一统筹范围内，参保人数越多，则意味基金的抗风险能力越强。若企业医保采取分割管理模式，一定统筹范围内的参保人数必然会有所减少，进而降低了医疗基金的抗风险能力，各企业单位必将承受着较大的风险问题。

（二）医保属地化管理可以统一平衡不同企业之间的政策和制度差异，确保公平公正。企业封闭运行期间，根据本企业的医保资金状况，往往制定来不同的医保制度和细则，不同企业之间差异性较大，这种政策不一致问题必然导致医疗保险的起付标准、最高支付限额、缴费比例等方面的不同，不一致的问题会使得参保人员存在较大意见。即使上述情况中的标准大体一致，但企业在乙类药品的自付标准、部分支付、不予支付医疗项目、医疗费用自付比例以及医疗服务标准等方面也存在较大差别。

（三）医保属地化管理可以提升职工就医报销的便利性。纳入医保统筹后，职工可以实现统筹地区所有定点医疗机构购药，实现住院医疗统筹费用即时结算，不必垫付医疗费用，也不用再为医疗保险费用报销费心劳力。

（四）医保属地化管理可以更好的减少企业的社会职能，降低企业的经营压力。封闭运行管理的企业，往往均未为职工购买大额医疗保险，职工出现重疾、慢性病时会快速消耗掉企业的医保资金，尤其对老龄化比较严重的老企业来说，此种情形更为明显。医保属地化管理可以很好的解决此类问题，降低企业的经营压力，抗风险能力更强。

二、存在的问题

（一）新厂新制企业与老企业之间差距较大，新企业医保资金较为富裕，老企业医保资金透支比较严重，“寅吃卯粮”现象也时有发生。从各电力行业医保封闭运行情况来看，新单位、新企业医保资金充裕，有一定的抗风险能力，但随着企业的退休职工越来越多，尤其是建厂近30年的老企业，退休职工比在职职工还要多，企业的医保资金会有入不敷出的情况出现，职工的就医报销缓慢，企业负担加重。

（二）职工生育保险实行包干管理，与社会脱节严重，费用报销标准差距较大。以一家电力企业为例，生育保险包干1200元/人与属地生育统筹报销6个月生育津贴差距比较明显。

（三）行业内部定点医院不能满足职工就医要求，跨区域转诊就医流程繁琐，往往需要职工垫付资金，增加职工的就医负担。行业内部定点医院往往具有地域的局限性，数量和医院规模往往不尽如人意，转诊转院比较频繁，流程较为繁琐，再加上需要垫付资金，职工意见较大。

三、医疗保险属地化管理工作现状和推进过程的问题

河南省人民政府印发了《关于将省属国有企业自行管理的社会保险实行属地化管理的意见》的通知，从目标任务、基本原则、有关问题的处理意见、工作要求等方面，明确了移交范围、缴费比例、社保待遇、历史欠缴和亏空、关于煤炭企业关闭退出矿井和撤销单位退休人员医疗保险等问题的处理要求和思路，文件指导性和可操作性强，明确要求各省属国有企业医保在2017年6月底前全部移交到企业所在地，实行属地管理。

以某电力企业河南分公司来看，截至2022年基本完成了医疗保险和生育保险属地化管理，实现了上述目标。就职工来说，基本实现了封闭人员医疗和生育保险的整体成建制新建，享受到了医疗和生育保险待遇，妥善处理了停保人员参保缴费信息及个人账户余额移交问题。但是，因为覆盖面广、涉及职工多、问题复杂，在属地化管理的过程中仍然存在着一些问题需要解决：

    （一）离职或流动职工缴费记录不完整，缴费年限连续计算仍未实现。

（二）职工待遇下降问题。河南省医疗保险实行的是市级统筹，各地市待遇标准不统一且大部分地市待遇标准低于集团公司原执行的省直待遇标准，医疗保险属地化管理后职工住院、慢性病、个人账户划入等待遇多有不同程度的下降。

（三）待遇补差流程亟待固化和完善。为确保平稳过渡，按照省政府要求，各行业集团公司结合自身实际和企业支付能力，制定了待遇补差办法，对职工移交后待遇降低部分用补充医疗保险给予补差。补差范围涉及住院待遇、门诊重症慢性病待遇和个人账户，补差方法有在设立的补充医疗保险定点医疗机构直补、到企业补充医疗保险经办机构持票补等方式；补差使用的原始数据包括职工基本医疗保险就医数据和享受基本医疗保险待遇数据来源于市医保中心，流程复杂，结算时间长，给职工带来较大不便。

    （四）慢病就医和定点医院范围需要进一步扩大。行业医院因其历史和市场保护的因素，医疗设备和医师力量跟不上市场的要求，有些行业医院距离属地化定点医院要求还有一定差距。

四、应对策略

（一）做好基础统计工作，简化转移接续工作流程，实现缴费年限连续计算。部分职工离职或调动后没有及时办理社保转移手续，个人参保缴费记录及个人账户余额仍在原单位，为确保这部分人员缴费信息和个人账户安全，建议相关的缴费信息由原单位进行统计，随原单位一并移交属地，实现缴费年限连续计算，个人账户合并。

（二）发挥企业自有力量，破除行业内部流动过程中藩篱。行业单位分子公司较多，人员流动较为频繁，因分类分级管理，赋予集团或二级单位较大的权限，充分利用行业单位人力资源较为充裕的特点，一些基本的内部流动的业务让行业单位内部自行解决。

（三）依托各集团公司的开发补充医疗保险和待遇补差管理信息系统，实现与属地省市医保系统的数据接入，力争实现数第一院即时结算或实现属地医院数据推送至原行业定点医疗机构，实现数据实时共享，提高职工报销效率。

（四）慢病就医和定点医院范围需要进一步扩大。行业医院按照职工稳定的要求，属地化管理应本着为方便职工就医的角度来说应接尽接，实现行业定点医院全部转为属地定点医院。

参考文献：

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