家庭医生团队随访对社区"三高症"患者健康行为及预后的影响

家庭医生团队随访对社区"三高症"患者健康行为及预后的影响

戴东芳

无锡市锡山区鹅湖镇卫生院  江苏 无锡 214000

摘要：目的：研究分析社区三高症患者接受家庭医生团队随访的效果。方法：研究时间周期为2021年1月-2021年12月，研究样本为本地区84例社区三高症患者，采取随机数字表法分组为研究组（n=42）、对照组（n=42），对照组患者接受常规社区健康管理，研究组患者接受家庭医生团队随访，对比分析两组相关指标。结果：随访后3个月对比两组健康行为比例，研究组高于对照组（P＜0.05）；随访后3个月对比两组三高症控制率，研究组高于对照组（P＜0.05）。结论：社区三高症患者接受家庭医生团队随访可显著提高健康行为比例，改善三高控制率，值得全面推广。

关键词：家庭医生团队；社区；三高症；健康行为；预后

家庭医生团队随访是社区健康管理的全新措施，本研究择取社区三高患者为样本，分析评价家庭医生团随随访的实际效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

研究时间周期为2021年1月-2021年12月，研究样本为本地区84例社区三高症患者，采取随机数字表法分组为研究组（n=42）、对照组（n=42）。研究组男26例，女16例，年龄范围区间值46-75岁，平均（60.58±2.49）岁，病程统计范围1-7年，平均（4.02±1.29）年。对照组男24例，女18例，年龄范围区间值48-74岁，平均（60.49±2.42）岁，病程统计范围1-6年，平均（43.95±1.24）年，基础资料对比无显著统计学差异（P＞0.05）。

纳入标准：符合三高症诊断标准，无认识意识障碍，签署研究同意书。

排除标准：合并认知意识障碍、依从性不足患者。

1.2方法

对照组患者接受常规社区健康管理，社区卫生服务中心工作人员对其进行健康检查，依据检查结果确定治疗方案，为其讲解三高症用药方案及其他健康知识，并解答患者提问。

研究组患者参照对照组健康管理方案，增加家庭医生团随随访。（1）成立家庭医生团随：社区卫生服务中心成立家庭医生团队，成员包括社区全科医师及护理人员，团队成员定期接受培训，详细了解三高症病理知识、治疗方法，并制定随访计划。（2）建立健康档案：家庭医生团队为社区三高症患者建立健康档案，档案内容包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息，也包括患者三高症病程及血糖、血压、血脂等疾病资料，每次随访后均需填写健康档案，并依据档案内容调整随访计划。（3）电话随访；家庭医生团队每周进行1次微信或电话随访，随访期间需为患者讲解三高症相关知识，介绍遵医嘱用药、合理饮食、适量运动对患者病情康复的重要作用。家庭医生团队成员需详细询问患者日常用药、饮食及运动情况，了解血压、血糖、血脂是否处于正常范围，如患者未遵医嘱服药，需询问原因，纠正其错误行为，并为患者介绍用药方案及饮食运动注意事项。如三高症患者病情显著好转，需给予必要的鼓励，使患者树立康复信念。同时，家庭医生团队成员需督促患者定期检查，告知患者血压测量频率为每周1次以上，血糖测量频率为每月1次以上，血脂测量频率为每季度1次以上，患者可居家自行测量，也可至社区卫生服务中心测量。（4）上门随访：家庭医生团队每月上门随访1次，通过面对面沟通全面了解患者疾病控制情况，解答患者提问，为患者发放健康知识手册，详细讲解三高症相关知识，介绍药物用法用量，为患者制定三高症健康食谱及运动计划，并对患者进行心理疏导，以改善其身心状态。（5）集中健康讲座：家庭医生团队定期聘请专家至社区义诊，为三高症患者讲解疾病知识，并为患者提供针对性健康指导，以促进患者病情康复。

1.3评价标准

随访后3个月为两组患者发放调查问卷，统计健康行为比例；检测患者血压、血糖、血脂指标，如均处于正常范围，则表明疾病控制，统计两组疾病控制率。

1.4统计学方法

本次研究全部数据均为计数资料，表示方法为%，检验方法为χ2检验，为确保数据分析处理结果准确，利用SPSS23.0软件进行数据计算处理，如P＜0.05，则组间可比。

2、结果

随访后3个月对比两组健康行为比例，研究组高于对照组（P＜0.05）；随访后3个月对比两组三高症控制率，研究组高于对照组（P＜0.05）。

表1 对比两组健康行为比例、疾病控制率（n/%）

3、讨论

三高症是指高血压、高血糖、高脂血症，属于临床多发慢性代谢系统病变，三者发病机理均匀不健康的饮食及生活方式相关，临床症状近似，可单独发病，也可并发，如未能及时治疗干预可导致多器官病变，甚至危及患者生命安全

[1]。现阶段，临床尚无特效治愈三高症的药物，患者需长期居家服药治疗，部分患者对健康知识缺乏了解，用药依从性不足，导致疾病控制效果不佳。

家庭医生团队随访是社区慢病随访与健康教育的全新模式，也是基层公共卫生服务的重要内容，可实现医疗机构专业服务的延伸，使患者获得专业化居家健康指导，进而改善疾病治疗及预后效果[2]。家庭医生团队对三高症患者定期进行电话及上门随访，并组织集中健康教育，可全面了解患者病情进展，督促患者遵医嘱用药，指导患者定期检查血糖、血脂及血压，协助患者建立健康的饮食习惯及生活方式，可协助患者规避引发三高症加重的危险因素，进而改善其身心状态[3]。本研究数据显示，研究组患者康行为比例、疾病控制率均高于对照组，提示家庭医生团随随访应用效果显著。

综上，社区三高症患者接受家庭医生团队随访可显著提高健康行为比例，改善三高控制率，值得全面推广。

参考文献：

[1] 鲍菊萍. 家庭医生签约式干预对社区高血压患者血压控制效果的影响[J]. 饮食保健,2019,6(33):289-290.

[2] 郭萍. 浅谈以家庭为中心的健康教育在社区"三高"防治中的作用[J]. 医学信息,2016,29(16):260-260.

[3] 李明刚,宋金霞. 基层医疗卫生机构医防"七融合"健康管理服务模式探讨[J]. 中国农村卫生,2022,14(1):54-56.