腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术在胆总管结石患者的应用效果

腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术在胆总管结石患者的应用效果

张玉清1李丽2,乔建国3

（1.中国人民大学医院外科  北京100872；2.中国人民大学医院耳鼻喉科, 北京100872；3.武汉大学中南医院, 湖北武汉430072） 

【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆总管切开探查(LCBDE)、T管引流术治疗胆总管结石的临床效果。方法 对256例腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术进行回顾性研究。结果 256例腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术手术成功，治愈出院。结论 腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术操作简便，适合基层推广应用。

【关键词】 腹腔镜； 胆道探查； T管引流；腹腔镜胆总管切开探查取石术(LCBDE)；胆囊结石

胆总管结石是胆道系统常见疾病，近年来发病率持续增加，如果治疗不及时，容易导致严重并发症，直接危及患者的生命安全。随着微创技术及设备的发展，腹腔镜技术在普外科得到了广泛应用，手术量已经超过传统的开刀手术。特别是腹腔镜胆囊切除术手术创伤小、安全性高、术后恢复时间短等优点，已经成为普外科医生的日常必会手术。我们在腹腔镜胆囊切除术的基础上开展腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术，现将此手术的临床应用效果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011-2021年间收治的胆总管结石患者256例，男性患者85例，女性患者171例，年龄27-80岁，平均年龄48.38±3.56岁。胆囊结石合并胆总管结石患者203例，胆总管结石患者53例.

1.2治疗方法

均采用气管插管全身麻醉，术前不放置胃管，体位为头高脚低左侧位，于脐下缘、剑突下、右侧锁骨中线肋缘下依次做切口，建立气腹，压力10mmHg。首先分离肝胆周围粘连，显露胆囊三角，仔细解剖胆囊三角，明确胆囊管、肝总管、胆总管三者解剖关系，分离出胆囊管。胆囊动脉夹闭胆囊动脉后离断。为防止胆囊结石滑入胆囊管，胆囊管先用可吸收夹夹闭，但不切断，暂时不切除胆囊，利用其牵引，辨认胆囊三角区及周围胆总管有无变异清晰后，细针穿刺证实为胆总管后，在胆囊管与肝总管交汇处的胆总管无血管区用电针切开一小口，剪刀剪开胆总管约1cm;自剑突下操作孔插入胆道镜，胆道镜一般先使用50毫升注射器装生理盐水尝试将结石冲出，如未能顺利取出，则采用网篮取石法。探查按照先上后下顺序原则，取石网篮取石；如果结石较大或者较硬，无法用取石网篮取石的，可用液电碎石后再取出，直到结石取净为止;退出胆道镜后，将修剪好的T管放入，用单向倒齿可吸收线缝闭胆总管。切除胆囊后将T管引出腹腔外固定，为证实缝合是否紧密，可从T管外口注入生理盐水，看T管周围是否有渗出或者放入小纱布是否有黄染。最后于文氏孔放置腹腔引流管，自锁骨中线处操作孔引出［1］。

2结果

本组256例患者在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹，胆道镜取石顺利。手术时间90min-2h,平均手术时间100min。所有病例术后3天内拔除腹腔引流管，一周内带管出院，3周后经造影证实、夹管无不适后拔管。

3讨论

近年来，随着我国城镇化的发展、人民生活水平的提高，胆囊结石合并胆总管结石的发病率持续增加。随着微创腹腔镜技术的的提高，过去这种腹腔镜禁忌症的手术实现了技术飞跃，腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术成为常见术式。

当前治疗胆总管结石主要有三种术式，腹腔镜技术、ERCP、开放胆总管探查术。ERCP需要设备多、价格高，破坏了括约肌，术中有穿孔风险，还有出血、胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症可能，基层医院不能推广应用。开放胆总管探查术只适合不能耐受另外二种微创术式的患者。腹腔镜胆总管探查手术主要有两种：经胆囊管途径和经胆总管途径。经胆囊管途径虽然术后恢复时间短，不需要放置T管等优点，但是设备要求稍高，需要用纤维胆道镜；而且对于结石稍大、肝内多发结石、胆囊管迂曲或者细的患者不能做。经胆总管途径设备要求低，手术适应症广，操作相对简便，基层医院完全可以操作。此手术方法建议术后放置T管，首先考虑是技术受限的问题，虽然有很多学者开展了一期胆总管缝合技术，但是这些学者基本是三级甲等大医院的，腹腔镜技术水平高、术后配套设施完善、承受风险能力大；放置T管，虽然要带管3周，但是术后处理并发症方便，及时纠正电解质紊乱，即使出现小结石可以用胆道镜取石处理，术后风险可控，适合基层医院应用。一期胆总管缝合技术也不能减少胆漏、胆道狭窄的发生率［2-4］，而且胆总管结石直径超过2cm、发生胆道梗阻和化脓性胆管炎的患者更适合放置T管。

手术早期可以开四孔操作，熟练操作流程之后可以三孔操作，减少一个腹部戳孔意味着减少了创伤；术者一个人操作，可以减少和助手配合不当引起的失误。三孔操作是在四孔操作基础上开展的，所以技术熟练后无任何不便之处。

作者根据操作经验总结手术当中需要注意一些细节［1］：（1）暂时先不切除胆囊，辨识解剖和牵引用；（2）细针必须穿刺吸出胆汁证实为胆总管后切开，最好胆囊管与肝总管交汇处的胆总管无血管区用电针切开，出血少，而且使用电针比使用电钩的损伤小，切口位置不要太低，至少距离十二指肠0.5cm以上；

（3）用单向倒齿可吸收线，剪成10-15厘米操作为宜，二端可以不打结，缝合完成后将两端收紧，如果不放心的话也可以第一针打结固定即可；（4）先把T管放进去，注意要先将其长臂用线结扎，以免胆汁流出；（5）缝合完成后必须加压注水检查有无胆漏。

目前临床应用腹腔镜胆囊切除术的技术已经非常成熟，腹腔镜设备在基层医院得到普及，所以腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术的推广有着良好基础。

参考文献：

［1］张玉清,乔建国.腹腔镜下胆总管切开探查、T管引流术的临床分析[J].临床外科，2008，16（8）：533-534.

［2］高攀.腹腔镜胆总管切开取石术中一期缝合与T管引流在胆总管结石患者中的应用效果[J].医疗装备，2021，34（15）：137-138.

［3］周玲.双镜联合胆总管探查取石术后胆总管一期缝合与T管引流的效果比较[J].医学信息，2021，34（18）：135-137.

［4］黄昱，任承纲，武云鹏，等.腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合术的临床应用效果研究[J].中国社区医师，2021，37（19）：18-20.