一例妊娠合并慢性肾脏病5期维持性血液透析患者宫颈环扎术后分娩的护理

一例妊娠合并慢性肾脏病5期维持性血液透析患者宫颈环扎术后分娩的护理

孙迪迪 ,马铭涓

山东第一医科大学第一附属医院  山东济南  250000

摘要：目的：探究妊娠合并慢性肾脏病5期维持性血液透析患者宫颈环扎术后分娩护理情况。方法：选择本院收入的一例典型案例进行研究，实施相应的护理措施，并观察效果。结果：患者安全渡过妊娠期，于妊娠30周自然分娩后7天出院。结论：在妊娠合并慢性肾脏病5期维持性血液透析治疗过程中应用精细化护理及健康指导，有助于改善治疗效果，保障母婴健康，提高患者满意度。

关键词：妊娠；慢性肾病；血液透析；宫颈环扎；

慢性肾脏病（CKD）合并妊娠时，既存肾脏病可能对妊娠及胎儿产生不良影响，同时妊娠也会加重CKD的进展，CKD患者的妊娠应在富有经验的产科、肾内科及新生儿科等医生的共同协作密切监测下进行[1]。故开展本研究，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者女性33岁，24周妊娠，G4P0L0A3，血肌酐升高10年，血液透析5年，10年前查体时发现血压升高约为150/100mmHg，血肌酐为300+umol/L诊断为“慢性肾衰竭 慢性肾炎”，口服“肾衰宁、海昆肾喜”及口服中药汤剂，用“硝苯地平”降压治疗。患者6年前血肌酐达700+umol/L，诊断为“慢性肾脏病5期 慢性肾炎”，行左前臂动静脉内瘘成形术，之后行规律透析，妊娠18周之前每周透析3次，并辅以骨化三醇、多糖铁复合物、碳酸氢钠、促红素等对症治疗。6个月前自然妊娠，期间规律“皮下应用低分子肝素钠，口服地屈孕酮、碳酸钙、复合维生素”；为调整透析方案住院治疗，住院期间逐渐增加透析次数为1周5次，辅以抗凝、抗血小板、补充维生素等药物治疗，为协助安全生产转入产科保胎治疗，定期透析及产检。患者既往月经规律，末次月经2021年4月7日，预产期2022年1月14日,分别于2017年、2018年“胚胎停育”2次；2020年于孕24周因“宫颈机能不全”娩一流产儿，24天后夭折。

1.2 治疗经过

患者25+周胎儿超声提示：宫口“V”形开放，不规律宫缩，行“宫颈环扎术”，术后给予地塞米松促胎肺成熟，给予“安宝、阿托西班”等抑制宫缩，抗生素预防感染，保胎治疗期间定期开展床边透析一周5次。患者30周出现规律宫缩，拆除宫颈环扎线，顺利产下一名女婴，体重1080g，Apgar评分8分,新生儿转入 NICU 进行后续治疗。患者产后出血总量约800ml，予以纤维蛋白原1g静滴，输注浓缩红细胞（AB+）2单位，促进子宫收缩、补液、降压、预防感染等治疗。产妇产后恢复好，会阴裂伤口愈合好，继续抗感染治疗，产后2天改为一周3次透析。病情平稳，于产后7天出院。

2 护理

2.1 密切观察病情变化

透析前全面评估孕妇情况，完善各项检查。透析患者的血压变化大，一般表现为透析后血压较好，部分患者有体位性低血压，透析间期，随着体重上涨，血压逐渐上升，至透析前血压高。透析下机后血压高，休息1-2h一般会下降，不需要服降压药。若测量不下降，需要服降压药。该患者口服硝苯地平控释片30mg降压。

2.2 应用保胎药物的护理

患者25+周行“宫颈环扎术”，应用安宝治疗期间自觉胸闷，行床边心脏彩超示轻度肺动脉高压，随即停药改为阿托西班静脉泵入至分娩。安宝可以对子宫肌层产生直接性的作用，实现对子宫平滑肌保持在松弛状态，但该药物不良反应会引起心动过速、心悸、心肌缺血、焦虑等。用药期间应监测血钾、血糖、肝功和超声心动图等。作为催产素的拮抗剂，阿托西班可以促进子宫的松弛，因此可能出现产后子宫收缩不良并引起产后出血，所以应该监测产后失血量。患者保胎过程中需长期卧床休息，要适当进行床上活动双下肢，给予双下肢气压治疗，预防下肢血栓形成；保胎期间加强母婴监护，Q8h多普勒胎心听诊，给予低流量吸氧吸入。严密监测宫缩、血压波动情况；保持大便通畅，防止便秘发生，必要时口服乳果糖。

2.3 血液透析护理

增加透析剂量可通过解决羊水过多来延长妊娠，避免早产的发生，有效清除小分子毒素[2]。该患者孕18周起增加透析频率，每周进行5次血液净化。密切关注患者的症状及体征，做好评估；无酸碱、电解质紊乱；钙磷乘积为2.82-4.44mmol/L，甲状旁腺激素为150-300pg/ml。血液透析护理人员应鼓励病人积极参与自我护理,掌握维护血管通路的基本方法，同时每例病人都应知道内瘘侧肢体不能提重物、穿过紧衣服、睡眠时不可压迫；穿刺部位要交替使用；确保护士穿刺前，戴口罩且消毒方法正确；发现任何感染症状或瘘管声音减弱/消失，都要立即通知医生。

2.4 个体化饮食护理

血液透析患者科学饮食“六注意”：摄入充足优质蛋白质：尽量提供动物蛋白质；摄入充足热量：热量主要由糖类和脂肪来提供；限制水及钠盐的摄入：限盐比限水更重要。食盐量通常为3-5g/d，水肿和高血压同时存在，每日食盐限制在2-3g，水肿严重时每日摄入食盐2g，少尿或无尿时那最好控制在1.5-2g/d；限制钾的摄入：结合血钾水平对钾的摄入加以调整；减少磷的摄入；注意补钙，补充维生素及微量元素。严密监测血清钙磷水平，补充足够的钙剂和维生素D。

2.5 专科护理措施

产后要严密监测血压、尿检和肾功能，对服用钙调蛋白抑制剂的患者，注意监测药物浓度；血栓高危患者，继续预防血栓至产后6周；给予情感支持防止产后抑郁发生[3]。抗感染治疗：应用抗生素静滴。分娩后保持伤口干燥，给予会阴冲洗，避免恶露感染伤口。给予优质高蛋白饮食，适量运动，提高机体免疫力。由于长期服用药物治疗，产后给予维生素B6回奶。

3 讨论

在妊娠合并慢性肾脏病5期维持性血液透析治疗过程中精细化的护理及健康指导，护理人员具备多学科的知识储备能力，采用优质的护理方案，能显著改善治疗效果，保障母婴健康，提高患者满意度。

参考文献

[1]陈艺闽,杨泽燕.妊娠合并肾功能不全患者血液透析的护理[J].透析与人工器官,2021,32(04):59-60.

[2]王素银.妊娠合并肾功能不全患者血液透析的护理[J].实用妇科内分泌电子杂志,2020,7(34):120-121.

[3]王雪芬,程相红,梁菲.强化专科护理在剖宫产患者产后康复中的应用效果[J].河南医学研究,2021,30(26):4969-4972.