复方磺胺甲基噁唑联合左氧氟沙星治疗诺卡菌致皮肤感染1例

复方磺胺甲基噁唑联合左氧氟沙星治疗诺卡菌致皮肤感染1例

李文波1，郭亚琼1，*王周宝1，张玉娟1，燕晓姣2

1、甘肃省第二人民医院检验科（甘肃省兰州市730099）2、甘肃省第二人民医院整形科（甘肃省兰州市730099）

摘要：诺卡菌在自然界分布广泛，存在于土壤中，多为腐生寄生菌[1]。主要经过呼吸道或破损皮肤、粘膜形成局部的感染，部分可播散至脑、肝、肾等部位[2]。该菌可由呼吸道和伤口侵入机体，引起化脓性炎症，如皮肤破溃，脓性分泌物出现，病理表现为干酪样坏死肉芽肿。此菌临床感染少见且由于生长 2.缓慢易漏检。本院收治1例诺卡菌致上肢皮肤严重感染患者，为增加临床对诺卡菌的认识及治疗积累经验，现报道如下。

关键词：星行诺卡菌；脓肿；感染；复方新诺明；诊断

1. 临床资料:

患者，男，62岁，2021年8月23日因烫伤后右上肢皮肤严重感染于门诊皮肤科就诊，开口服消炎药三天后用药无效，感染进而加重，为进一步治疗于2021年8月26日收住，入院体检：体温37.1℃，呼吸30次/min,脉搏80次/min,血压正常，意识清晰，浅表淋巴结未及肿大,甲状腺无肿大。两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音清晰。肺部CT、胸片无异常，心律齐,腹平软，未见阳性体征，无压痛，肝脾未及，右上肢活动受限，双下肢活动正常，双下肢也无水肿、无疼痛感。在家自行有长期服用激素类药物史。实验室检查：白细胞：9.6X109/L，NO:84.2%,PCT:97.4,CRP:61.3,ALT:80.6,尿常规、生化、凝血提示无异常。查体：右上肢肘关节出可见皮肤缺损创面，创面表面有点状的脓性分泌物渗出且凹凸不平，创面周围组织发红，肿胀明显。入院后因前期无法判断感染病原菌，先给予头孢呋辛静脉进行抗感染治疗，效果不佳，由于感染较严重，在排除手术禁忌症的情况下行右上肢皮肤脓肿切开引流术，术中引流出大量粘稠的脓性分泌物。脓性分泌物立即送检验科微生物室做细菌培养。24小时培养基上细菌菌落呈肉眼可见细小沙粒状，干燥，微凸，立即涂片进行革兰染色镜检，发现该菌革兰染色为阴阳不定的呈串珠状、长丝状菌，形态似放线菌，检验科怀疑是一种放线菌类细菌，为确定致病病原菌，延长培养时间，48小时后生长出清晰可见的微黄色细菌菌落，菌落似扣人培养基中，边缘凹陷式生长，菌落不易刮取和移动。盐水涂片时难以把该菌落挑起和乳化，再次革兰染色菌体缩短，但仍呈细丝状，且染色阴阳不定，经一系列生化反应和细菌形态学辨别，最终鉴定为：星形诺卡菌。临床诊断为诺卡菌病，该菌在用药指南上没有太多的药敏实验数据，细菌室采用K-B法做了16种药敏实验，结果显示，复方磺胺甲基噁唑首选，阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢吡肟、亚胺培南、利奈唑胺、多西环素均有较高的敏感性。起初临床给予“复方磺胺甲基噁唑”，同时静脉输注头孢曲松等对症治疗。治疗不理想。后经临床药师、检验技师、皮肤科、感染科多学科会诊，建议临床视情况根据药敏结果，在臂丛麻醉下行右上肢清创术+VSD负压吸引术情况下，加大复方磺胺甲基噁唑剂量(0.96mg,1日4次)，联合左氧氟沙星静脉输注进行抗感染治疗，2周后临床体征、微生物、感染指标均有所好转。

2.讨论：

诺卡氏菌属(Nocardia)，也称奴卡菌,是一群专性需氧、可形成气生孢子的放线菌、革兰染色阳性，广泛分布于自然界，尤其是土壤中，不属于人体的正常菌群，多为外源性感染。其中星形诺卡菌、巴西诺卡菌、皮肤诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌可引起人和动物感染，以星形诺卡菌最为常见[3]。该菌营养要求一般，在普通琼脂平板上培养2-7天后有可见菌落凸起,体外培养时形成真菌样菌落，菌落可呈白色、黄色、橙色、粉红色等，常伴有特殊的如地窖发霉气味或泥土样气味。菌落形态多样，初期菌落细小，表面多皱褶，致密干燥，一触即碎，有的种菌落平滑或凸起，无光或发亮呈水浸状。在培养基上形成典型的表面呈绒毛状气生菌丝。培养早期，菌体裂解分枝菌丝较少，培养后期，形成丰富菌丝体。在液体培养基中上部形成菌膜，下部培养基澄清。菌体具有弱抗酸性，且不均匀，长时间脱色可呈阴性。革兰氏染色阳性杆菌，有时某些菌细胞阴阳不定，同一菌体红色深浅不同。诺卡菌病是一种罕见而严重的机会感染性疾病。尤其好发于免疫缺陷患者[4]，一些长期应用皮质醇类激素、免疫抑制剂和广谱抗生素患者。本案例由于患者烫伤伤口没有得到及时处理，自身免疫力低下，诺卡菌导致严重感染。怀疑诺卡菌感染患者，其临床诊断主要依据细菌涂片染色和细菌培养分离鉴定相结合。临床治疗应选择最佳药物及手术引流相结合，具体方案根据临床基础病、病灶部位、严重程度、自身免疫状况，感染的诺卡菌种属等因素综合考虑。本例感染株药敏试验结果复方磺胺甲恶唑、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、利奈唑胺、头孢吡肟、亚胺培南均敏感。临床根据药敏结果选用复方磺胺甲基噁唑剂量(0.96mg,1日4次)，

联合左氧氟沙星静脉输注进行抗感染治疗，2周后感染得到控制。

综上所述，诺卡菌感染在临床极其少见，而且生长缓慢，在培养基上繁殖到稳定期需3-7天[5]。细菌室培养时间不够长，很容易漏检。无菌生长的平皿应继续培养3天，怀疑诺卡菌感染应培养7天后确定无菌生长才可发阴性报告。临床医师遇到特殊病例及严重感染，应及时与细菌室沟通，伤口分泌物直接涂片染色，第一时间将染色结果提供给临床，进一步延长培养时间，以提高罕见菌的检出率。为降低诺卡菌病的病死率，临床治疗需根据检出菌药敏结果选用恰当药物，给予足量、长期、联合用药进行抗感染的原则。

参考资料

[1]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].第1版，北京：人民卫生出版社，2011,294.

[2]夏玉朝，杨莹，班立芳等.10例奴卡菌感染病例的临床特点及治疗[J].中国感染控制杂志，2017,16（5）：453-455.

[3][3]潘勇，黄凯，冯成健，刘淑梅等.皮肤诺卡菌感染一例[J].中华临床感染杂志，2012，3（5）：180-181.

[4]安娜，钟玲玲。高绪峰，黄新明等.脓液中分离出星形诺卡菌一例[J].实验与检验医学，2010,28（6）:652.

[5]黄景明，祝文娴.诺卡菌分类及临床意义.卫生职业教育.2005,23（15）:137-139.

作者简介：

第一作者：李文波，本科，副主任检验技师，从事临床微生物细菌耐药及医院感染。

*通讯作者：王周宝，主管检验师，本科，从事临床检验微生物细菌耐药。