分析家庭医生签约服务在社区老年慢性病患者管理中的应用价值

分析家庭医生签约服务在社区老年慢性病患者管理中的应用价值

张雪梅

四川省宜宾市翠屏区大观楼社区卫生服务中心， 644000

摘要：目的：就家庭医生签约服务在社区老年慢性病患者管理中的应用价值进行研究、分析。方法：本次研究主要围绕社区老年慢性病患者展开，在其管理中应用家庭医生签约服务。结果：经有效干预后，患者的健康知识知晓、自我控制等评分呈良好趋势，生活治疗得以改善，满意度随之提高。结论：在社区老年慢性病患者的管理中，家庭医生签约服务的应用价值明显，值得进一步推广。

关键词：家庭医生签约服务；社区老年慢性病；应用

Abstract: Objective: To study and analyze the application value of family doctor contract service in the management of elderly patients with chronic diseases in community. Methods: This study mainly focused on elderly patients with chronic diseases in the community, and applied family doctor contract service in their management. Results: After effective intervention, the scores of health knowledge and self-control showed a good trend, life treatment was improved, and satisfaction was increased. Conclusion: In the management of elderly patients with chronic diseases in community, the application value of family doctor contract service is obvious, which is worth further promotion.

Key words: Family doctor contract service; Community elderly chronic diseases; application

一般而言，社区人群的慢性疾病主要以非传染性疾病为主，常见的有高血压、糖尿病和冠心病等，且在老龄化趋势加重的前提下，此病的发生率也随之提高，严重威胁着患者的身心健康。同时，受病程长、病因复杂、长期服用等因素的影响，患者的治疗依从性往往较低，极易出现不配合行为，进而影响治疗，这也是导致预后效果不理想的关键，故强化管理就显得尤为重要。本文主要就家庭医生签约服务在社区老年慢性病患者管理中的应用价值进行了研究、分析，现报告如下。

1、资料与方法

（1）一般资料

本次研究主要围绕社区老年慢性病患者展开，择取时间始于2021年4月止于2022年5月，共60例，经不同管理分为对照组、观察组，每组各有30例患者。对照组男性患者多于观察组，分别为19例、16例，女性患者则相对较少，分别为11例、14例，年龄上限、下限分为80岁、62岁。患者均未有恶性肿瘤疾病合并；意识清楚；精神正常；资料齐全；知情同意。将患者的年龄等资料予以分析对比，未发现较大差异（P＞0.05）。

（2）方法

对照组实施常规社区卫生健康干预，即定期将卫生健康知识张贴在社区公告栏，并定期展开义诊活动和健康教育讲座，对于慢性疾病患者需落实健康宣教，强调严格遵医嘱、定期复查的重要性，并合理指导其饮食、运动计划等；观察组则实施家庭医生签约式范围，具体内容：1）签约：家庭医生需与慢性病患者加强沟通、交流，进一步对患者的情况进行了解、掌握，构建和谐的护患关系，并落实家庭医生服务协议的签订，可以户为单位，根据自己的医院对家庭医生签订协议进行选择。同时，也需对协议内容进行规范，需将服务内容、方式、期限及双方权利，或是义务等进行明确，这也是确保该项服务能够顺利实施，并充分发挥其效能的关键。2）建立相关的档案：在完成协议的签订后，家庭医生就需有针对性对所负责的患者进行健康调查，在掌握患者基本资料的同时，也能进一步了解其健康情况，从而完善患者的个人健康档案，合理的展开健康测评，以为后续服务的合理、科学展开奠定扎实的基础。3）制定方案：在此过程中，家庭医生可基于健康评估结果的前提下，为患者制定针对性的干预方案，包含的内容如下：家庭医生需做好患者的用药指导工作，将相关药物的使用方法、功效等详细告知患者，并通过举例的方式，让患者了解到随意用药可能造成的严重后果；结合患者的实际情况，为其制定个性化饮食计划，充分考虑患者的饮食喜好，食物应以清淡、易消化、营养丰富为主，严格控制糖类、高脂等食物的摄入，做好蛋白质、膳食纤维的补充等，并积极争取家属的支持，促使其能够充分发挥监督、帮助作用，让患者做到戒烟戒酒，养成良好的饮食习惯；鼓励患者展开适当的运动锻炼，如打太极、慢跑等，充分体现出循序渐进的原则，合理控制锻炼时间及强度，以避免对患者造成不必要的损伤；考虑到受疾病知识缺乏等因素的影响，患者易产生负面情绪，在降低依从性的同时，也会加剧病情，故就需重视心理干预，可通过与患者积极沟通、交流等形式，让患者加深对自身疾病的了解，对于患者或家属提出的问题，需及时予以答复，消除他们不必要的担心及顾虑，增强患者的治疗信心，促使其始终保持积极乐观的心态面对治疗。4）追踪管理：收集患者及其家属的联系方式，基于微信、电话等方式的前提下定期展开随访，动态掌握患者的病情及其自我管理情况，有针对性的展开干预，在线为患者解决问题或困难。另外，对于因客观因素无法实现线上追踪管理的患者，则需采取上门随访的形式，期间注意观察患者的病情变化，做好血压、血糖等监测工作，为其提供一对一宣教，并对相关危险因素进行评估，增强患者的自我护理能力，促进其生活质量的改善，且这对于健康管理方案的合理调整也起着积极的意义

[1-2]。

（3）观察指标

将不同管理方法应用于社区老年慢性病管理中后，合理评估患者健康知识知晓程度、自我控制能力等，并基于SF-36量表的前提下落实生活质量的评定，总结、分析护理满意度。

（4）统计学方法

研究中相关数据的统计、分析由SPSS20.0软件实现，计量、计数资料的检验则分别由t、X2进行，P＜0.05表示有统计学意义。

2、结果

（1）健康管理情况

将家庭医生签约服务应用于社区慢性病管理中后，观察组的健康知识知晓程度、自我控制能力等评分呈良好趋势，反观行常规社区管理的对照组，情况则相对较差，两组有一定差异（P＜0.05）。见表1。

表1两组患者的健康管理情况对比

（2）生活质量

有效管理落实后，患者的生活质量有所改变，特别是采取家庭医生签约服务的观察组，各指标评分较高，反观对照组虽然有一定变化，但相对欠佳，两组有一定差异（P＜0.05）。见表2。

表2两组患者的生活质量对比

（3）满意度

观察组在社区老年慢性病管理中实施家庭医生签约服务后，其满意度较高，相比之下对照组则较低，两组有一定差异（P＜0.05）。见表3。

表3两组患者的满意度对比

3、讨论

慢性病的发生率较高，多见于老年群体，受病程较长的影响，患者往往需要承担较高的医疗费用，这就会加剧其家庭的经济负担。据相关调查显示，在我国疾病的总负担中，慢性病的占比较高，约68%，故慢性病防治工作的展开就极为迫切[2]。针对老年患者而言，受各机体功能退化严重等因素的影响，其抵抗力也较低，这也是延长病程的关键因素。而合理的展开老年健康综合服务，为其提供针对性的干预，中能够进一步对疾病的发展进行控制，在促进预后改善等方面起着积极的意义。家庭医生签约服务是一种新型社区护理服务模式，需在家庭医生及患者双方自愿下签订服务协议，通过对患者健康档案的完善，落实对其病情、健康情况的合理评估，从而提供针对性指导，旨在加快患者病情的缓解，增强患者的自我管理能力，从而缩短病程，改善生存质量。同时，随访工作的展开需确保方式的多样性，结合患者的实际情况合理选择，包括微信、电话、短信、上门等，旨在加深患者对疾病健康知识的了解、掌握，及时为其解决日常中遇到的困难或问题，并定期展开上门健康指导，对患者的血压、血糖等指标进行检测，促使患者在潜移默化的前提下主动配合家庭医生，这对于促进其自我控制能力及依从性的提高起着积极的意义[4]。

本研究显示，将家庭医生签约服务应用于社区慢性病管理中后，观察组的健康知识知晓程度、自我控制能力等评分呈良好趋势，反观行常规社区管理的对照组，情况则相对较差，两组有一定差异（P＜0.05）；有效管理落实后，患者的生活质量有所改变，特别是采取家庭医生签约服务的观察组，各指标评分较高，反观对照组虽然有一定变化，但相对欠佳，两组有一定差异（P＜0.05）；观察组在社区老年慢性病管理中实施家庭医生签约服务后，其满意度较高，相比之下对照组则较低，两组有一定差异（P＜0.05）。说明，在社区老年慢性病患者的管理中，家庭医生签约服务的应用价值明显，值得进一步推广。

参考文献

[1]韩焱,杜雪平,董建琴.家庭医生式服务签约老年人的社区卫生服务需求调查[J].中国全科医学,2017,20(31):3929-3932.

[2]丁雪梅,曾运红,麦合权,等.家庭医生签约模式下社区老年慢性病患者生活质量的调查分析[J].广东医学院学报,2015,33(4):502-502.

[3]罗伟炎,温菊芬,沈敏,等.家庭医生签约服务模式对社区慢性病高危人群的干预效果分析[J].中国初级卫生保健,2017,31(9):41-42.

[4]邓莉,张平华.家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果评价[J].现代医药卫生,2016,32(15):2400-2401.