建立围手术期加速康复临床药师药物治疗管理模式意义

建立围手术期加速康复临床药师药物治疗管理模式意义

祁国笠, ,  

三门县人民医院药剂科   浙江台州 317100

一、背景和意义

加速康复外科(ERAS)是指通过应用一系列具有循证医学证据的优化围术期处理措施，减少手术患者围术期心理和生理的应激反应，从而达到快速康复的目的[1]。临床药师作为药学专业人员，相比其他专业的医护人员对药物的疗效、不良反应、相互作用、用药教育等更为专业。可以在ERAS中进行药物治疗管理，帮助医疗团队制定、优化药物治疗方案，进行药学监护，提高患者药物使用的正确性与依从性等。

二、国内外现状和发展趋势

随着多学科协作团队(MDT)模式的发展，建立了MDT标准化治疗方案，推动了ERAS 在临床的科学实施，为社会和患者带来了巨大的益处[2]。目前 ERAS-MDT 建设仍处于探索中，主要由医生、麻醉师、护士组成，一般无药师，在药物治疗方面存在一定的缺陷，从而未能发挥ERAS 治疗方案的最大价值。因此，药师可以利用自身的药学专业优势，参与ERAS-MDT，进行围手术期患者的药物治疗管理，具有一定临床意义。

1、术后疼痛管理

据调查研究，我国高达 58.27%的术后患者经历中重度疼痛[3]；国外研究[2]发现有67%的患者术后经历中重度的疼痛。存在不合理使用镇痛药物现象，如超适应症、剂量过大，疗程过长、不规范的联合用药。因此，临床药师可以根据手术类型的疼痛强度，制定相应镇痛预案。通过医嘱审核，保证合理的治疗方案的实施。在术后开展疼痛药物药学监护，对药物疗效、不良反应、依从性进行监测，根据监测结果及时调整用药方案，保证疼痛的控制，避免不良反应[4]。

2、围手术期营养支持

据文献报道[4]，我国在围手术期营养支持存在一定的不合理之处。1、营养风险筛查不规范。2、营养支持方案不当。3、肠外营养处方设计不规范。4、肠内营养制剂选者不合理。5、营养支持疗效与不良反应监测不完善。上述存在的问题中，很多都涉及药学问题。因此，临床药师在ERAS-MDT营养支持中参与以上工作，可明显提高肠外营养的处方合格率[5]。

3、围手术期预防用抗菌药物管理

手术医师用药因受医疗纠纷、经验性用药、药物药效学/药动学的知识缺乏等因素影响[6]，围手术期抗菌药物使用存在一定不合理的现象。临床药师可以通过医嘱审核，提高抗菌药物合理性；用药期间，进行药学监护与干预，避免不良反应、过度使用抗菌药物；进行围手术期预防使用抗菌药物专项点评，发现问题，根据结果进行警示、宣教、整改等[7]。 也可显著提高围手术期抗菌药使用的合理应用。

4、围手术期血栓管理

静脉血栓栓塞( VTE)是手术患者常见的并发症，如无预防措施，普通外科手术患者VTE发生率为10%~40%，致死性肺血栓栓塞的发生率为5%。临床药师可以在围手术期患者使用抗凝或抗血小板提供药学服务。重点关注术前停用抗血小板或型口服抗凝药的时机、排除预防抗凝的禁忌症、抗凝药物的剂量调整与疗程、以及恢复血小板或型口服抗凝药的时机，对出现不良反应的提供相应的解决方案[9]。

5、围手术期血糖管理

我国《围手术期血糖管理医-药专家共识（2017）》及美国《糖尿病医学诊疗标准（2019）》均推荐临床药师参患者围手术期血糖管理。临床药师主要参与以下几点作用：1、术前评估患者对血糖有影响或者与降糖药物之间有相互作用的药物，进行药物重整。2、参与患者术前血糖管理异常危险因素评估，进行分层管理，设置不同的血糖控制目标值。3、参与制定个体化降糖方案：根基患者手术类型大小、危重情况、手术急缓等因素制定控制血糖的方法。4、用药期间进行药学监护，保证血糖控制目标区间内，避免低血糖。

三、小结

ERAS 是以患者为中心的医疗新模式， 经过MDT一系列围手术期优化整合的措施，精准治疗，保障了围手术期患者安全医疗及快速康复，降低医疗费用。临床药师因其在药学服务有专业优势，参与 ERAS-MDT 药物治疗管理，是现代医学发展的必然趋势，临床药师在ERAS-MDT中如何保证合理用药，提供优质可持续的药学服务，急需要建立相应的药物治疗管理模式，从而使用临床药师成为ERAS-MDT成为核心成员之一，为围手术期患者合理用药保驾护航，促进患者快速康复。

参考文献

[1]中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(6):413-418.

[2]荚卫东. 加速康复外科多学科团队建设[J]. 中华外科杂志, 2018(1):14-17.

[3]Husted H , Lunn T H , Troelsen A , et al. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty?[J]. Acta Orthopaedica, 2011, 82(6):679-684.

[4]卞晓洁, 葛卫红. 临床药师在营养支持小组中的作用[J]. 药学与临床研究, 2013, 21(5):593-596.

[5]Weimann A , Braga M , Carli F , et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery[J]. Clinical Nutrition, 2017, 36(3):623-650.

[6]陶敏. 临床药师全程干预围术期预防用抗菌药物管理的现状与进展[J]. 临床合理用药杂志, 2017(25).

[7]中华医学会外科学分会. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(5):321-327.

[8]广东省药学会. 围手术期血糖管理医-药专家共识[J]. 今日药学, 2018, 028(002):73-83.

浙江省医学会临床科研资金项目

项目编号：2020ZYC-B46

项目名称：建立围手术期加速康复临床药师药物治疗管理模式