体外周血造血干细胞移植联合硼替佐米治疗多发性骨髓瘤的护理

体外周血造血干细胞移植联合硼替佐米治疗多发性骨髓瘤的护理

 ,孟艳丽

济南解放军第九六零医院血液病科      250031

摘要:回顾总结15例多发性骨髓瘤行自体造血干细胞联合硼替佐米治疗的观察及护理重点，密切观察患者进仓后的心理状态、用药护理及移植后细胞低下导致感染的护理措施，15例患者造血干细胞顺利植入，恢复造血及免疫系统的重建。

关键词：多发性骨髓瘤   外周造血干细胞移植   硼替佐米  护理

多发性骨髓瘤( multiple myeloma，MM) 是一种常见的浆细胞恶性肿瘤，对于该疾病的治疗主要以化学治疗为主，但是为患者进行常规化疗，完全缓解（CR）率较低［1］，中位生存时间约30 －36 个月，更不能治愈该病。研究显示，先行诱导治疗后再进行自体造血干细胞移植（APBSCT）对提高 MM 患者的症状缓解率有积极的意义，有助于延长患者无进展生存期及总生存时间［2］。我科在2020年1月-2021年12月MM采用自体外周血干细胞移植autologous peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation，autoAPBSCT ) 联合硼替佐米治疗15例患者，经精心的护理取得较好的效果，现将护理体会报告如下。

1临床治疗

1.1一般资料  本组15例患者，男7例，女8例；年龄29~65岁，平均年龄49,8岁，病程5-14月。

1.2治疗方法

5 例患者选择的预处理方案为: 硼替佐米( bortezomib)

（给据患者的体重选择用药的剂量）移植前6天、移植前3天、移植后1天、移植后4 天皮下注射，+ 马法兰( melphalan，M)× 1天（马法兰的剂量根据患者的体重选择剂量），移植前2 天静脉输入。

1.3结果  在移植用药过程中，5例患者出现口腔溃疡,4例患者出现感染，体温最高能到39,4℃，1例出现肛周感染。

2护理

2.1. 心理护理     造血干细胞移植为患者提供了生存的机会，但同时也给患者带来了一系列的心理压力，往往存在许多心理问题［3］，报包括心理（认知、行为、情感）、社会和/或精神体验等方面，表现脆弱、悲伤、害怕等情绪反应或抑郁、焦虑等，肿瘤患者自疾病诊断、疾病决策、治疗等各个阶段，均承受着来自于躯体、心理上的巨大痛苦，心理痛苦会带来不同程度的负面影响，重者会加重病情进展，且不同患者心理痛苦程度及特点可能受到肿瘤类型、时间限制、年龄及医护人员心理知识缺乏等多方面原因影响［4-5］因此，心理护理应贯穿移植始终，移植前用通俗易懂的语言讲述治疗的目的、干细胞移植的全过程及注意事项，参观移植病房，并介绍移植成功病例，最大限度地减轻患者心理不适，使患者处于接受治疗的最佳心理状态、情绪稳定，对战胜疾病有信心; 移植期护士应主动多与患者交流，倾听其主诉，观察了解掌握患者的动态心理，关心患者，帮助患者与家属之间沟通和联系，可隔窗探视、传递书信、使用可视电话等，使患者得到关心，消除孤独感。通过以上心理护理，患者依从性好［6］，积极配合治疗和护理。

2.2用药护理   硼替佐米是一种可逆性蛋白酶体抑制剂，一种全新的分子靶向治疗药物[7]，它是蛋白酶体抑制剂，是以二肽硼酸为基础结构，具有特异性，并且通过蛋白酶体抑制剂阻止细胞进入G2-M并启动细胞凋亡，能抑制多发性骨髓瘤瘤细胞信号传导通路，抑制多发性骨髓瘤瘤细胞的生长。硼替佐米联合马法兰预处理方案为高度骨髓移植药物，使用化疗药物前辅以奥美拉唑钠保胃，盐酸昂丹司琼注射液止吐药物治疗，碳酸氢钠注射液简化尿液治疗。硼替佐米(Bortezomib)已于2018年9月24日获国家药品监督管理局批准皮下注射。硼替佐米皮下注射相比于静脉注射，能显着减少周围神经病变和胃肠道副作用，其他副作用与静脉注射相同。临床试验中，约 6％ 接受皮下注射的患者出现副反应，比如注射部位发生瘙痒，肿胀，疼痛和/或发红。推荐注射部位为大腿或腹部；每次注射需改变注射部位，新的注射部位需距离既往注射部位至少2.5cm；皮下给药方法及步骤：1. 在针管中配制准确剂量的硼替佐米，并准备注入。2. 清洗注射部位皮肤，丌需要酒精棉球擦拭。3. 用一只手捏住手指和拇指之间的皮肤，提起肌肉上层的脂肪组织。对于佑型瘦弱的患者此步骤非常重要，以避免注射进入肌肉组织。4. 针头以90°顺利进入捏住的皮肤。5. 缓慢推注上述溶液。拔出针头前等待片刻，以防止溶液倒流。6. 注射部位如出现任佒的毛细血管轻微出血，使用酒精棉球擦拭。本组患者用药后无单纯性疱疹的发生，有一例发生脚底部神经性的疼痛，经对症处理后，脚底疼痛缓解。

2.3合理饮食    移植患者由于经过了超剂量的化疗，消化道黏膜都有不同程度的损伤，且黏膜上皮细胞的代谢减慢，损伤后不易修复。因此，移植患者的饮食护理至关重要。 根据患者移植各阶段的营养要求，应进食较清淡的汤汁类少渣饮食，易于消化吸收、富含多种维生素和微量元素，禁食过热、过冷、过酸、过硬和刺激性食物，所有的食物须煮熟后经高压锅消毒15ｍｉｎ后方可食用，饮用水进行二次煮沸，口服药物用紫外线照射３０ｍｉｎ后再服用

[8]。合理的饮食能够改善胃肠道黏膜的代谢状态，有利于免疫功能的恢复。

２．4自体外周造血干细胞回输护理　自体造血干细胞回输采用特制的无滤网的输液器经深静脉置管快速进行，输注前、后用生理盐水冲洗管道，回输过程中专人守护，指导患者放松情绪，可进行深呼吸以缓解恶心等不适，输注全程实施心电监护，密切观察血压、心率等生命体征，发现异常及时汇报医生配合处理。

2.5 预防感染：由输注自体干细胞后一段时间内，患者会出现一过性的血小板减少，白细胞下降，抵抗力降低，必须采取保护性措施，预防感染，以确保患者安全度过危险期：

2.5.1 保护隔离：入住无菌层流病房，房间内的墙面、地面、桌椅

等用1∶5000 的过氧乙酸擦拭消毒，1 次／日；每周做病室空气培

养1～2 次；严格执行无菌操作，进入病房穿无菌隔离衣，戴无

菌口罩、帽子、脚套、换鞋，接触患者前后用速干手消毒液消毒

双手，戴无菌手套，尽量减少操作时间，如无必要避免频繁出

入病房，以免污染病室环境，医护人员如患感冒，不得进入病房，保持患者床单位及病室的干净整洁，如有污染立即更换和清扫。

2.5.2自身保健：①保持眼、耳、鼻及口腔的清洁，每日用左氧氟

沙星滴眼液滴双眼，3 次/日，左氧氟沙星滴耳液滴双耳，3 次/

日，薄荷脑滴鼻剂滴双鼻，3 次/日，防止眼、鼻、外耳道的感染；

2.5.3.口腔护理　正常人口腔中有细菌和真菌等多种微生物，在患者骨髓空虚期，由于免疫功能受到抑制和药物的损伤，极易发生口腔并发症，因此，要加强口腔护理，用牙脱敏糊剂清洁齿龈，每日３次，注意动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。每日监测口腔ｐＨ 值，注意前后对照，早晚、进食前后予４％碳酸氢钠液、制霉菌素液（生理盐水２５０ｍｌ中加制霉菌素片５片）益口含漱液交替含漱，每次３ｍｉｎ，若出现口腔溃疡，口腔真菌感染等情况，则根据口腔情况加用口腔溃疡糊、两性霉素Ｂ含漱等治疗。陆勤美等［9］实验表明洁悠神洒于口腔溃疡区域的粘膜配合口腔护理可以有效治疗化疗引起的口腔溃疡。

2.5.4肛周护理  保持肛周皮肤清洁、干燥，指导患者定时排便，每天起床或早餐后排便，即使无便意也要定时如厕，以养成良好规律排便习惯；也可给患者讲解脐周按摩加穴位按揉法的宣教，可刺激肠蠕动每日用1∶500，以产生酸胀感为宜［10］，每日用1:2000的醋酸氯已定溶液清洗会阴部（早晨、便后和晚间临睡前），便后肛门清洗

后予以1∶5000 的高锰酸钾液坐浴，不能坐浴者可湿敷，用紫草

油涂擦可预防肛周皮肤破损，已破损皮肤可用百多邦软膏涂擦，必要时可用红外线灯或氦氖激光治疗仪照射1～2 次，每次20～30min，以防肛周感染。1例患者已治愈。

2.6 PICC导管的护理  PICC是造血干细胞移植患者的重要生命线，是预处理期静脉化疗药物及输注细胞的重要通道，因此要确保此生命线的通畅。2.6.1多发性骨髓瘤多为中老年人，静脉壁相对年轻人较薄，且弹性差，而静脉回流主要依据其与心脏间压力差和肌肉收缩对血管壁的挤压力，如压力差和挤压力不足，则静脉血液和淋巴回流不足，容易引起肿痛［11-12］。同时，肢体活动过少可使血液不能较快地返回心脏，而淤滞于静脉中的血液量增多，血流滞缓，长时间就会形成静脉血栓，还会引起肿痛［13］，因此对患者早期要做好宣教，进行早期的肢体手指运动活动，如握压弹力球、旋转手腕等，能增加血液循环，减少静脉管腔内压力，提高锻炼效果；2.6.2妥善固定静脉导管，班班交接查看穿刺处有无渗血、感染迹象，发现异常及时处理，并给予换药；2.6.3每次冲封管时至少用10ml的导冲进行脉冲式冲管；2.6.3指导患者注意保护导管，勿牵扯拔出。

造血干细胞移植过程是一个复杂的过程，患者要经历预处理、无细胞期、血象恢复期等。这几个时期是整个移植过程中的关键。因此，在移植中应严密观察病情变化，对患者进行合理、精心地护理，防止移植相关并发症的发生。总之，在移植各阶段通过一系护理措施，不仅可以减轻患者的痛苦，而且可以减少并发症的发生，并降低并发症的严重程度，提高了患者的生活质量。

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