消化内镜微创技术如何治疗胆道结石

消化内镜微创技术如何治疗胆道结石

龚文

南充市高坪区人民医院 四川南充  637100

用于胆道结石治疗的主要消化内镜微创技术

  胆道镜目前已经用于临床数十年，也是胆道结石的常用微创技术之一。胆道镜的作用主要体现在，直视胆管内情况，辅助医生探查是否存在狭窄、结石大小、结石数目、所处部位等，同时可指导机械取石。应用胆道镜还可辅助明确患者二三级胆管内有无结石，避免盲目进行机械取石，预防操作过程的胆道损伤风险。在胆道镜技术不断发展及推广应用下，其成功率也随之提升，但也存在残石率较高的问题。十二指肠镜目前在胆道结石治疗中应用广泛，且可选择手术方式较多。以内径逆行胰胆管造影术为例，可通过导线引导以针形切开部分乳头括约肌，明确胆管狭窄程度及结石部位等信息，开放末端胆总管。针对大结石经机械碎石篮夹碎后取出，小结石则可直接用气囊导管取出。腹腔镜是目前应用最为广泛的微创治疗技术，适用范围广泛，也是胆道结石治疗的主要方向。腹腔镜胆总管探查术可用于原发性与继发性胆总管结石治疗中。此种手术方式的成功率较高，且不会造成胆道生理结构损害，术后并发症风险较小。但对于医生的操作能力与熟练度具有较高要求，需要其熟练操作腔镜，避免造成局部组织损伤。但此种治疗方式不建议用于凝血机制障碍或合并出血性疾病患者的治疗。

腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆结石

在胆道结石微创治疗技术应用中多以联合治疗为主，而其中腹腔镜作为基础技术。腹腔镜联合十二指肠镜用于胆道结石治疗中，可切开或不切开十二指肠乳头括约肌。若选择切开十二指肠乳头括约肌则一般医院均可完成此项手术，但难以避免内在侵入性损伤，常规在内镜治疗72h行腹腔镜手术。联合内镜的侵入性损伤较小，充分掌握胆道曲线结构后，完成内镜操作可有效提升结石清除率。若选择不切开十二指肠乳头括约肌，可采用乳头内镜球囊扩张术治疗，不容易出现出血与穿孔问题。保留Oddi括约肌功能可降低远期并发症，适合用于小于10mm的结石治疗中。

腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石

  腹腔镜胆总管切开探查可直接治疗胆总管结石，有助于降低乳头括约肌切开相关并发症风险。但是，胆总管结石术后可能出现胆漏、胆道狭窄并发症，且残石率较高。术前需要进行适应症评估，如探查胆总管结石块状，要求无泥沙样结石。同时胆总管直径超过1cm，2周内无急性胆管炎，胆总管无狭窄与肿瘤。若腹腔镜下胆总管探查过程，经胆囊管探查失败则可选择胆总管切开，保护胆道完整性，维持正常生理功能，降低狭窄与胆漏风险。此种手术方式的治疗有效性及安全性较高，但存在的缺陷为手术时间较长。

腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗胆结石

微创技术的发展及设备的更新，为胆结石微创治疗提供更多方向。将腹腔镜与胆道镜及十二指肠镜联合应用有助于实现胆结石治疗过程的充分支撑与内引流，可预防1期缝合相关性胆功能障碍或胆道狭窄等问题。采用三镜联合治疗胆道结石，可保留括约肌功能，预防括约肌切开及术后潜在并发症。全麻下手术治疗可实现胆总管切开取石，同时也可完成鼻胆管引流。但存在的缺陷为，此种手术方案操作过程较为复杂，对于医生操作能力与临床实践经验要求较高，还需要麻醉师与医师之间的密切配合。另外手术时间较长，可在一定程度增加麻醉风险。

胆道结石内镜微创技术治疗的优势

首先，采用消化内镜技术进行胆道结石的治疗，可清洁完整的清除结石。借助于内镜支持，操作者可在手术过程充分探查到肝内各级胆管的情况。其次，对术后结石复发的患者，可以避免再次手术。另外，微创治疗的美观优势显著。对于胆道结石的治疗，传统开腹手术后会留下手术疤痕，常见为蜈蚣状切口瘢痕，极大影响美观程度，导致少数患者难以接受。但基于以往临床技术及医疗设备先进程度受限，难以兼顾美学要求。后期在微创技术的发展下，除达到传统开腹手术同样临床疗效之外，还达到提升了手术治疗的美学价值。微创内镜治疗后，可留下数个穿刺孔，且预后良好，不会出现明显切口瘢痕。最后，微创技术治疗胆道结石患者术后恢复速度较快。常规情况下，患者术后6h便可轻微下床活动，术后1d便可流质饮食。若患者输液与抗感染治疗良好，在术后3-4d便可出院。从此种优势中还体现了消化内镜微创技术的经济性优势，缩短患者术后住院时间可减少患者所承担的住院费用，减轻其经济压力。

总结而言，胆管结石是一种发生率较高的疾病，可通过手术操作碎石、取石，而传统开腹手术的创伤性较大，为此逐渐被微创治疗技术所替代。现代临床常用消化内镜技术包括腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜，常用腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜手术治疗胆道结石，虽然手术操作复杂程度较高，但也进一步提升了手术操作安全性。总结内镜微创治疗胆道结石的优势主要在于降低创伤性、预防潜在并发症。