上颌窦底提升同期牙种植术相关解剖及并发症处理

上颌窦底提升同期牙种植术相关解剖及并发症处理

1,孙文哲,2朱芮蝶,3潘惠惠,4鲁平,5戚孟春,6郝建清

1、2、3、4、5华北理工大学    河北省唐山市  063000

6开滦总医院    河北省唐山市   063000                     

［摘要］上颌窦底提升同期牙种植术成功率高、适用范围广、临床远期效果可靠，是当前解决上颌后牙区垂直骨量高度不足研究的热点。但上颌后牙区相关解剖结构复杂，手术并发症发生率较高。本文旨在对上颌窦底提升同期牙种植术的发展现状、相关解剖因素及并发症的处理三方面作一综述。

［关键词］上颌窦提升 牙种植 上颌窦 并发症

随着骨结合理论的提出与发展，口腔种植修复技术逐步达到人们对修复体功能和美观并举的要求，也避免了口内余留牙的损伤，成为牙列缺损、牙列缺失的首选治疗方式。但上颌后牙区多因上颌窦气化、缺牙后牙槽骨改建等因素导致垂直骨量不足，从而限制了口腔种植修复技术在上颌后牙区的应用。上颌窦底提升术作为解决上颌后牙区垂直骨量不足的常规方法，极大地拓展了种植手术的适应症。国内学者宿玉成[1]认为当剩余牙槽骨高度不足10mm时，为保证种植体成功率，往往需行上颌窦底提升术后方能植入种植体。

1. 上颌窦底提升术

1.1 侧壁开窗入路的上颌窦底提升术

1977年由Tatum[2]首次提出侧壁开窗法上颌窦底提升术。该术式早期通过外科手术暴露上颌窦前外侧壁，使用金刚砂球钻在前外侧壁上制备一个未完全断开的方形骨窗。在直视并尽量保护窦底黏膜的情况下推开上颌窦底黏膜，评估黏膜状态。随后，将未完全断开的骨板向内向上翻折，使用骨替代材料填充于剩余空腔内，从而提升剩余牙槽骨高度。但方形骨窗在制备时，容易导致骨窗骨折和上颌窦底黏膜穿孔。1980年，Boyne和James[3]报道显示该方法创伤较大，容易产生术后并发症。随后骨窗的形状逐渐改进为半圆形或圆形，以降低手术创伤。

侧壁开窗法上颌窦底提升术适用于上颌多颗后牙连续缺失同时牙槽骨严重萎缩、上颌窦底解剖形态复杂或存在上颌窦囊性病变的病例，但该方法创伤大、恢复时间长和手术过程较复杂等缺点限制了其在临床中的应用。

1.2 牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升术

1994年，Summers[4]等提出了经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升术，即在牙槽嵴顶常规预备种植窝，以此入路提升窦底黏膜并植入种植体。早期的牙槽嵴顶入路上颌窦底提升方法又称为“骨凿冲顶法”，即切开翻瓣暴露牙槽嵴顶后，分别使用球钻定位，扩孔钻制备至距上颌窦底约2mm处，使用骨锤轻敲使上颌窦底的皮质骨产生“青枝骨折”，抬升窦底黏膜后，置入骨粉或骨替代材料后植入种植体。手术需在盲操下进行，为避免窦底黏膜穿孔，上颌窦的提升高度相对受限。但与上颌窦外提升对比，该方法对患者损伤较小，患者主观上更易接受[5]。

Muna Soltan等[6]为了降低剥离窦底黏膜时造成的医源性损伤，于2005年提出了球囊技术。2018年，J López-Quiles等[7]通过meta分析进一步论证了球囊技术可在保证术后临床效果的基础上，进一步简化操作，降低炎症和疼痛发生率。2005年，Emmanouil G Sotirakis等[8]为了进一步增加上颌窦提升高度，提出了液压提升法。Tallarico等[9]应用液压提升法，在平均剩余牙槽骨高度为5.2mm±1mm的条件下，将上颌窦高度提高10.9mm±2.43mm，临床效果良好。Varsha Sunil Manekar[10]报道在未植骨的条件下，可将窦底高度提升5-6mm。

超声骨刀具有切削骨组织的同时对软组织损伤较小的特点，应用于经牙槽嵴顶上颌窦底提升术后，进一步减轻了患者疼痛。有学者认为与传统骨凿冲顶法相比，超声骨刀可明显降低手术操作难度，减少术中窦底黏膜穿孔，同时也避免了术中患者头部的震动。

随着技术的发展，内窥镜的引入使经牙槽嵴顶上颌窦底提升术也可获得术中视野。内窥镜在种植手术中可用来观察上颌窦黏膜状态及上颌窦分隔、血管等解剖结构。但该技术手术费用昂贵，尚未在临床普及。

1.3 上颌后牙区种植方法的选择

通常情况下，RBH的高度决定了上颌窦是否需要提升。对于牙槽骨高度不足的病例，何种方法能取得更好的修复效果仍存在争议。1996年的国际会议[11]上，学者们首次达成共识，即以剩余牙槽骨高度作为手术方法选择的指标：当RBH＞10mm 时，行常规种植术(native bone implant, NB)；当6 mm＜RBH≤10 mm时，行骨凿冲顶式上颌窦底提升同期牙种植术；当4mm＜RBH≤6 mm时，行侧壁开窗上颌窦底提升同期或延期牙种植术；当RBH≤4mm时，行侧壁开窗上颌窦底提升延期牙种植术。2004年，宿玉成等提出上颌后牙区种植术的四个分类：当RBH＞12mm时，行常规种植；当8mm＜RBH≤12mm时， 行经牙槽嵴顶上颌窦底提升同期牙种植术；当5mm＜RBH≤8mm时，行侧壁开窗法上颌窦底提升同期牙种植术；当RBH≤5mm时，行侧壁开窗法上颌窦底提升延期牙种植术。

然而，随着手术方法的改良、新设备的引入和种植体设计的相关发展，RBH的限制也在不断放宽。不断有国内外学者[12]以病例报道或meta分析[13]的形式，报道在上颌骨严重萎缩的病例中，成功实施上颌窦底提升同期牙种植术且术后临床效果良好。综上，在目前的临床实践中，上颌后牙区种植修复方法的选择更多地取决于医师对患者条件的综合评估，以及医师自身的临床经验。

2. 上颌窦相关解剖

2.1 上颌窦形态结构

上颌窦是位于上颌骨内的一个类似横置的椎体，椎体虽为气腔结构，但其内有垂直向的骨间隔。上颌窦的大小、形态差别较大，即使同一人的双侧上颌窦大小也不尽相同。一般情况下，上颌窦向前可达到前磨牙根方，向后至上颌骨后壁，向上至眶底，向下至牙槽嵴顶。通常将上颌窦描述为由前、后、上和内四个壁构成。与种植相关的主要结构为上颌窦的前外侧壁、上颌窦下方的牙槽骨和开口在上颌窦内侧壁的上颌窦窦口。

在侧壁开窗法上颌窦外提升术中，需要在保护上颌窦黏膜的前提下，于上颌窦前外侧壁开窗。因此，上颌窦前外侧壁的结构直接影响了手术的难度及预后。Seyed Amir Danesh-Sani等[14]研究显示前外侧壁厚度与缺牙与否无显著性影响。但部分国内学者研究显示[15]，前外侧壁的厚度与牙齿脱落与否密切相关，无牙侧厚度明显小于对侧。同时，Jayant Sonone等[16]认为前外侧壁的厚度会因上颌窦慢性炎症而增加。目前，何种因素会引起上颌窦前外侧壁厚度变化尚无定论。

上颌窦下方的剩余牙槽骨高度受到多种因素影响，因此个体差异较大。Sayumi Inoue等[17]研究显示在牙列缺失的条件下，剩余牙槽骨高度与骨密度呈负相关。有学者报道在上颌后牙缺失后，上颌窦受到的压力进一步降低。呼吸过程中，上颌窦内压力的变化会导致剩余牙槽骨持续性吸收[18]，Hyun Chang Lim等[19]进一步研究显示，上颌窦气化平均高度为1.56±3.93 mm。

上颌窦内侧壁上存在一个平均直径约2.4mm的类圆形窦口[20]，以沟通鼻腔和上颌窦。若存在上颌窦囊性病变或术后窦底黏膜肿胀阻塞窦口，均会因妨碍上颌窦通气，影响窦内自洁作用，从而导致上颌窦炎性病变的发生[21]。

2.2 上颌窦分隔

上颌窦分隔是上颌窦内的皮质骨突起。部分国内学者[22]研究显示在汉族人群中，上颌窦分隔检出率为17.04%和34.4%，上颌窦分隔都主要发生在上颌窦中部。国外部分学者[23]相关研究报道上颌窦分隔的检出率在19.3%和35.1%，上颌窦分隔多发生于上颌窦中部或磨牙区。

在上颌窦分隔中最常见的的分隔为横向分隔，其次是矢状向分隔，最不常见的为水平向分隔，且上颌窦分隔也分为完全性分隔和不完全性分隔。上颌窦分隔的解剖结构个体差异性较大。通常情况下，上颌窦分隔是导致上颌窦提升术中黏膜穿孔的危险因素之一。因此，术前需行CBCT观察有无上颌窦分隔及其位置，以避免术中穿孔和减少术后并发症的产生[24]。

2.3 上颌窦底黏膜

上颌窦黏膜健康状况下呈蓝色。通常具有一定的弹性， 这也是上颌窦提升术得以开展的基础。有研究显示，吸烟会导致上颌窦底黏膜发黄且易碎。Angel Insua等[25]研究显示上颌窦黏膜组织学厚度为1.36±0.42 mm，临床厚度为0.27±0.21 mm。

通常情况，上颌窦黏膜的生理性增厚并不影响种植体的存留率，但上颌窦病理性增厚对种植体存留率的影响以及黏膜厚度变化的原因尚存争议。Bartosz Maska等[26]认为尽管黏膜厚度的差异性较大，但并不影响种植体的成功率，并且研究显示黏膜厚度的变化仅和牙周炎症相关，与吸烟、年龄、剩余牙槽骨高度等因素均无关。但Motohiro Munakata等[27]对30例牙列缺失患者的窦底黏膜厚度进行研究发现：窦底黏膜变化的原因与性别、缺牙时间、缺牙原因和鼻中隔偏曲因素相关。

3. 种植并发症及处理

3.1 黏膜穿孔

上颌窦提升术最常见的并发症便是窦底黏膜穿孔[28]。有研究显示：窦底形态、窦底骨性分隔、剩余牙槽骨高度、黏膜厚度及质量、术者的经验、手术器械、植骨材料的形态及充填压力等都是造成黏膜穿孔的危险因素。相关文献[29]报道，在侧壁开窗入路的上颌窦外提升中，发生穿孔的几率为20%至44%；经牙槽嵴顶上颌窦内提升术的黏膜穿孔率为 0% 至21.4%。

黏膜穿孔后，应根据穿孔直径和位置给予相应处理：当穿孔直径≤5mm时，无需给予特殊处理，仅以黏膜封闭即可；当5mm＜穿孔直径≤10mm时，可使用生物膜或海绵凝胶覆盖；当穿孔直径＞10mm时，应停止手术，避免造成术后感染。有学者[30]认为应结合穿孔的大小、穿孔发生的时间以及由此产生的症状来确定最佳的治疗方法。也有学者认为，当穿孔直径>10mm 时，根据黏膜的厚度决定是否应用可吸收膜覆盖：当黏膜较厚时可直接缝合后植入种植体，并将黏膜固定在上颌窦侧壁上；当黏膜厚度较薄时，建议缝合黏膜后植入种植体前先放可吸收膜，以防植入种植体时黏膜再次开裂。

3.2 术中出血

上颌窦区域血运丰富，上颌窦前壁前下方的牙槽管内走行有上牙槽前动脉；后壁向前、下方走行的牙槽管内有上牙槽后动脉。临床中出血多是由于切口过大或损伤上颌窦外侧壁的眼眶下动脉。轻微渗血无需特殊处理；若损伤血管，则需要行血管结扎等止血措施[31]。

术中出血会污染手术视野，增大手术难度，也易引起术后炎症反应。根据以往回顾性研究显示，上牙槽后动脉距离上颌窦底距离的变化较大，已有的相关数据参考价值有限。

3.3 种植体进入上颌窦

种植体进入上颌窦的情况较为少见，其原因可能与种植体初期稳定性、骨密度、骨结合情况、力分布、手术操作等因素相关。Sung Woon On等[32]发现，在种植体进入上颌窦的病例中，大多数术中未使用骨替代材料或是剩余牙槽骨高度不足6mm。种植体进入上颌窦后，可引起包括鼻窦炎、急性上颌窦炎、口鼻瘘或真菌感染等并发症，严重者可危及生命。

 移位的种植体应及时通过侧壁开窗入路的外科手术、口内入路的内窥镜鼻窦手术或二者结合的方式取出。A Safadi等[33]报道了24例使用鼻内窥镜鼻窦手术从上颌窦取出种植体的病例，术后所有患者的鼻窦炎症均消退，无并发症的产生。

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