从痰浊、瘀血、脾虚论治颈动脉斑块的研究进展

从痰浊、瘀血、脾虚论治颈动脉斑块的研究进展

高正华1,魏佳2,林松俊1,2

1.广州中医药大学第四临床医学院 广州 510006；2.深圳市中医院 深圳 518033

摘要：

颈动脉斑块（Carotid Plaque）普遍存在，是颈动脉内壁脂肪和钙类物质积累的结果，并与血糖、血压、血脂的升高及吸烟、缺乏运动等不良生活习惯有关。CP的引发疾病类似于中医学中“厥证”、“中风”、“眩晕”等证。历代医家典籍以及大量循证医学研究得出痰浊、瘀血、脾虚是CP的重要成因。以上因素相互作用引起痰瘀互结、脾虚湿阻，造成身体的邪胜正虚的状态。中医药方面的治疗法则主要是化痰通络、补气活血、健脾祛湿，结合临床试验，发现单味药、复方、针灸、膏方、食疗五种方法可对CP进行干预治疗：包括瓜蒌、丹参等单味药，瓜蒌薤白半夏汤、失笑散等复方。并就此得出开展中医药在防治CP的介入的意义。

关键词：颈动脉斑块 痰浊 血瘀 脾虚 综述

颈动脉斑块（Carotid Plaque）是颈动脉粥样硬化（CAS）的表现。据相关流调与研究分析显示，我国约有1/3的成人存在颈动脉粥样斑块，且约2/3的脑梗与颈部动脉斑块导致的狭窄有关[1]。现代医学认为，CP的产生是颈动脉内壁脂肪和钙类物质的沉积，并与血压、血糖、血脂的升高及吸烟、缺乏运动等不良生活习惯密切相关。根据CP的产生机制、存在形式和诱发疾病的相关症状，中医学认为其与“厥证”、“中风”、“眩晕”等病证相关。《黄帝内经》中对厥的论述甚多，《素问·大奇论》中说：“暴厥者，不知与人言。”是对颈动脉斑块引发的缺血性脑病的症状描述。李用粹认为《证治汇补》“脾虚不运清浊”，则导致“停滞津液而为痰生”，即为重要的CP病理产物。由此可见，痰浊、瘀血与脾虚是历代医家对于CP成因的重要认识与观点。

1 痰浊、瘀血、脾虚是CP的重要成因

据研究，CP的形成与年龄的增长，血糖、血脂、血压的升高有关[2]，并由此引起的脑卒中成为我国的第二位死因。中医学上认为，痰浊、瘀血、脾虚是CP产生的重要原因。

1.1痰浊

中医学认为肺、脾、肾及三焦等脏腑主司身体水液的气化与代谢，该系脏腑功能障碍时则生成痰饮。痰浊不仅是病理产物，更是继发CP的病因，具有流动性、粘滞、秽浊的特点。中医学认为痰浊与CP的产生密切相关：若痰浊粘滞，则痰浊积累于脉道，阻滞气血运行；若痰浊流走经络脏腑，易使脏腑气机阻滞，影响脏腑生理功能；若痰浊秽浊，则易蒙神窍，扰乱神明，继而引起厥证等病。同时中医学提出脉道不利与痰凝归因于过食肥甘厚腻、积累烟痰，促使痰热内蕴。西医学也认为脂蛋白异常、高血压、血中CO浓度升高等是引起CAS的危险因素，而过量摄取脂类、吸烟或感染等可促进内皮细胞的损伤并引发炎症，从而为后期的异常脂质的产生与迁入颈动脉内膜创造条件，成为促成CP的危险因素。张现峰[3]等人研究发现颈动脉内膜厚度、不稳定斑块数量差异两个指标与中医痰证的判定有高度相关性。赵茜、陈杰东等人研究[4]发现陈皮、法半夏、云茯苓、山楂等可以通过降低血清中胆固醇、调整脂质代谢、抗脂质过氧化等作用改善CAS。从而可以论证祛痰化痰的治法可以从CP的生成上入手，解决CP问题。

1.2瘀血

瘀血是体内血液停滞或运行减缓而造成的病理产物。其原因为内外创伤等因素导致离经之血阻碍血行，或六淫、疠气、情志、饮食劳倦、体虚等导致血行无力。唐容川的《血证论·脏腑病机论》提到“木之性主于疏泻……全赖肝木之气以疏泻之”，他认为肝之疏泄失司引发肝不藏血，导致机体的血瘀。血瘀不但引发颈部下血脉受阻，生成浊毒，且与痰浊胶结凝聚于颈部，发为斑块[5]，导致CP的产生，进而因脑窍闭塞失养而致中风、厥证，即西医所述多种脑血管病。

西医学方面的研究[6]表明CP的形成与内皮细胞的损伤作用有关——其刺激血小板的活化，可以引起白细胞与内皮细胞黏附能力增强、血管活性物质与生长因子的释放，使得血小板与白细胞聚集，增加血液的凝滞状态。血液的高粘滞状态、血小板的功能异常与血流不畅相关联[7-8]，而中医学中的瘀血也与上述机理、现象高度相似。这证明血瘀可为CP的病因之一。

1.3脾虚

中医学认为，CP主要表现是痰湿、血瘀等病理产物的堆积。以上两类病理产物的产生病位在脾，脾虚湿盛并发脾不统血。脾主运化，使得全身脏腑得到濡养而免于水湿的停积；脾主统血，正常情况下脾气旺盛使得血行得道。当功能失调时，脾虚则运化失调，产生水湿的积累，为痰的生成提供条件；统血失司则血溢脉外，离经之血阻滞脉络，加剧气行血摄血的阻力。正如《黄帝内经·素问》中有“脾为生痰之源”“诸湿肿满，皆属于脾”，以及《难经·四十二难》中“脾重二斤三两……主裹血”等论述。

脾虚属中医学之正气不足，黎利利等人[9]认为内皮的屏障作用与维持血管内稳态的作用有关。而内皮细胞的功能减退与人体正气衰减的规律一致。内皮细胞的渗透性与内分泌特性受损则造成血管张力下降、白细胞粘附性升高，并且内皮细胞本身结构的受损又利于脂质、平滑肌细胞、单核巨噬细胞的迁移与沉积于内皮下。肾为先天之本，脾为后天之本，故脾虚导致正气的亏损，是形成CP引发CAS的首要环节。

2 痰瘀互结、脾虚湿阻是颈动脉斑块产生的主要病机

CP初期多因年老、吸烟、过食肥甘厚味或情志不遂使正气损伤、脏腑功能失调。尤其是脾的功能失调，致使水湿阻滞。过食的肥甘难以运化而化热，多余的水湿炼液为痰，其与瘀血互结于颈部脉道产生CP。CP本身又作为致病因素使血瘀更甚，进一步损伤脾胃，使得脾气愈虚，痰湿愈盛，最终形成邪盛正虚、脉道不利的状态，形成西医所讲CAS。余瀛鳌[10]常将CP的产生比作管道中之败絮：认为除了痰、虚、瘀之外，仍不能忽视瘀毒互结。戴旭辉[11]等认为风痰瘀阻是产生CP，并继发脑梗死的主要病机之一，且AS的病机是气血津液的紊乱、脏腑功能失调产生痰瘀，属于本虚标实证。综上可知，痰瘀互结、脾虚湿阻是CP产生的主要病机。

3 CP的中医药治疗

CP主要病机系痰瘀互结、脾虚湿阻，中医以化痰通络、补气活血、健脾祛湿为主要治则。伊晓鹤[12]等人分析大量古今文献，从中西医两个方面出发，发现CP临床常用中药20余味，总结5个中医证型、5个治则及4种疗法。本文主要讨论化痰通络、补气活血、健脾祛湿三个治则在复方、针灸、膏方与食疗法四个方面对CP的干预与治疗作用。

3.1 复方对CP的治疗

3.1.1 化痰通络法

刘东坡[13]选择风痰阻络型的脑梗死伴CAS患者98例，两组都采取降血压、降血糖、脑保护剂、抗血小板凝集等常规治疗，观察组49例在对照组49例仅用辛伐他汀分散片的基础上，额外使用复方化痰通络汤加减【组成：法半夏9g，白术9g，丹参15g，天麻12g，胆南星6g，香附9g，酒大黄6g，三七粉（冲服）3g】。观察组的有效率高于对照组，且不良反应、肝功能、血糖、血压方面无明显差异。这可能与化痰通络汤降低MMP-9水平，升高TIMP-1水平，以保护脑组织有关。严林等[14]对脂必泰胶囊的底方——泽泻汤的化学成分、药理作用及临床应用等进行整理分析，发现泽泻汤中泽泻醇A和B、23-乙醇泽泻醇B和C、多种白术内酯、多糖等活性物质具利尿、抗炎、改善血脂血压水平等效果，加味配伍可增加疗效。

3.1.2 补气活血法

补阳还五汤是益气活血法的代表方，用大量补气药配伍少量的活血通络药达到治疗中风的目的，体现王清任“因虚致瘀”的观点。张彦红[15]对80名急性脑梗死伴CP的患者平分为参照组与观察组，参照组服用阿托伐他汀，观察组加服补阳还五汤，诊治后观察组颈动脉斑块相关指标厚度、面积、内膜中层对应数据变化趋势更佳。这一点据刘发益等人[16]的研究可推测：补阳还五汤使内皮细胞减少来自ox-LDL等氧化物的损伤，并促进其合成与分泌PGI2和NO等生物活性物质，从而抑制CAS的发生。此为补气为主的方法在佐证。而失笑散最早载于《太平惠民和剂局方》，仅含两味中药，却是治疗瘀血疼痛的基础方。周卫等人[17]通过对失笑散两味中药的有效活性成分作以分析，同样得出其在心血管疾病上的效用。由此，顾景辉等人[18]对北京市第一中西医结合医院收治的70名CP患者进行研究：对照组35例仅用阿托伐他汀钙片降脂治疗，其余观察组病例附加其活血解毒化浊方（原方组成：炒蒲黄10 g，五灵脂6 g，丹参10 g，赤芍10 g，败酱草10 g）随证加减，发现治疗前后HDL-C、LDL、TG、TC及IMT值变化显著高于对照组。这体现活血法的妙用。

3.1.3 健脾祛湿法

四君子汤是健脾益气类方剂的基础方，许多健脾祛湿类方剂以此为加减，如参苓白术散、香砂六君子汤等。刘中勇[19]将60例CP患者随机平分为两组，对照组采用阿托伐他汀与阿司匹林联合治疗，观察组则用刘自拟健脾化浊调脂颗粒（五味异功散加木香、砂仁、丹参、荷叶、薏苡仁、丝瓜络等）治疗，观察组治疗前后IMT、中医证候单项积分差值与有效率明显高于对照组。而香砂六君子汤强化理气化痰、芳香醒脾之效。刘勇等[20]对60位AS患者进行关于香砂六君子汤合四物汤加减的随机对照试验，发现30名患者组成的研究组多项指标（TC、IMT、FIB）的改变相较其余30名组成的对照组更为显著。补中益气汤是甘温除热法治疗气虚下陷证的代表方剂，刘时喜等人[21]将其化裁通窍活血汤，经过临床的随机对照试验推测其治疗后循环缺血性眩晕（PCIV）的机理可能与下调TCD及血清ox-LDL、CML水平有关。其影响对象与CP的成因有重合之处，故有理由论证补中益气汤对CP治疗的合理性。

3.2 针灸对CP的治疗

针灸疗法的原理在于疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪——即通过调整经络的气血虚实来达到治疗目的。主要治疗的思路为通督调神、祛湿化痰等。通督调神[22-23]多选取百会、二神聪、颈3～4夹脊穴、风府、哑门、大椎等穴位；祛湿化痰[24-25]多选取心俞、胆俞、阳陵泉、内关、人迎等穴位调和脏腑。黄熙畅等人[26]与梁惠陶等人[27]主要按照前两原则分别运用三维超声VPQ技术与IMT、Crouse积分、斑块面积进行评估，发现针灸治疗在CP的干预上安全可靠、操作简单、副作用小。

3.3 膏法对CP的治疗

除了针灸之外，膏法亦为一种重要的外治法。外敷的药物经过水合作用后，通过表皮转运、角质层转运、动脉通道等途径[28]进入血液循环，来发挥疗效。黎莉莉[29]应用千山活血膏贴敷人迎穴，采用随机分组、双盲、安慰剂对照等方法进行临床试验，试验组Crouse积分、双侧IMT、TC、LDL、ApoB等指标下降的效果均优于对照组。曾燕[30]等运用通脉消斑膏外敷对129例患者进行临床试验，发现护理干预组脱落率、IMT与Crouse积分均低于对照组，临床总有效率高于对照组13余个百分点，与此同时出现皮疹、水泡等严重皮肤不适的人次明显低于对照组。麻京豫等[31]用稳斑贴（主要成分有水蛭、川芎、丹参、地龙等）贴敷人迎穴、扶突穴、天突穴3个穴位，经中期研究发现患者CP稳定、无继续增多、部分患者IMT减轻甚至部分患者CP面积减小和消退。其不良反应率＜1%，患者依从率逾95%。

3.4 食疗对CP的治疗

中医学中有“药食同源”的概念，是因为食物和药物一样具有四气五味之别[32]。“食养”的理念早在《黄帝内经》中就有论述，如《素问·五常政大论》有云：“大毒治病，十去其六……谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”在CP的食疗方面也是有大量配方，如常红[33]等人以团队自拟活血降脂食疗方（配方：山楂10g，草决明10g，枸杞9g，何首乌5g，陈皮2g，山药20g，燕麦50g，煮粥服用）对95名CAS患者进行随机对照试验，发现干预组的颈动脉IMT、峰值血流速度、血脂水平等多项指标的变化明显高于对照组。孙慧敏[34]亦对900例AS病人进行临床试验研究，865例有效（有效率96.11%），论证了中医食疗防治AS原理在于矫正人体机能偏向，改善体质，提升机体抵抗力与免疫力，且相比西医营养学有营养素丰富、肝毒性低、花费低廉等优势。

4 讨论

随着生活方式的改变与生活节奏的加快，且高糖高脂的饮食日益迎合高压状态下时间与口味的需求，CP及其引发相关疾病患者数量将持续上升。由于CP可在体检过程中能被及时发现，且西医暂无持续有效、副作用低的疗法，故中医药应当凭借“治未病”、“辨证论治”、“整体观念”等思想原则，发掘更多有效治疗的方剂、针刺疗法，以及时介入CP及CAS相关疾病的治疗，从而降低相关心脑血管性疾病的发病率，护佑人们的身体健康。

参考文献：

[1]田野,衣晓峰. 颈动脉斑块需认真对待[N]. 健康报,2021-09-06(008).

[2]樊彦军. 颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死的关系及斑块成因分析[D]. 山西:山西医科大学,2008.

[3]张现峰. 脑梗死患者中医痰证与脂联素、hs-CRP、颈动脉粥样硬化的关系[D]. 福建:福建中医药大学,2010.

[4]赵茜,陈杰东. 痰瘀同治在颈动脉斑块治疗中的应用[J]. 光明中医,2017,32(5):730-731.

[5]付鹏,王玲玲,陈学军等.颈动脉斑块的中西医治疗研究进展[J].标记免疫分析与临床,2019,26(06):1078-1080.

[6]Ahmadsei Maiwand,Lievens Dirk,Weber Christian,ect. Immune-mediated and lipid-mediated platelet function in atherosclerosis.[J]. Current opinion in lipidology,2015,26(5):

[7]时晶,田金洲,王永炎,等.血瘀证的生物学基础研究[J].中华中医药杂志,2006(06):363-364.

[8]陈可冀,马晓昌.关于传统血瘀证的现代分类[J].中国中西医结合杂志,2000(07):487.

[9]黎莉莉,刘冲冲,董笑克等.基于“虚气留滞”理论探讨颈动脉斑块的病机[J].环球中医药,2021,14(05):855-859.

[10]顾景辉,余瀛鳌,丁玲等.余瀛鳌教授治疗颈动脉斑块经验[J].智慧健康,2020,6(31):174-175.

[11]戴旭辉,余晓梅,梅芳等.脑梗死患者颈动脉粥样斑块与中医证型的相关性分析[J].现代中西医结合杂志,2014,23(25):2781-2782.

[12]伊晓鹤,胡晓灵,王娴贤.颈动脉斑块形成的中医文献研究[J].新疆中医药,2016,34(02):67-69.

[13]刘东坡.化痰通络汤对脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块、血脂及不稳定标志物MMP-9、TIMP-1水平的影响[J].中医学报,2017,32(12):2472-2476.

[14]严林,李新健,张冰冰等.泽泻汤的研究现状[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(16):191-197.

[15]张彦红.分析联用补阳还五汤、阿托伐他汀对急性脑梗死患者颈动脉斑块的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(10):175.

[16]刘发益,文志斌,尚改萍等.补阳还五汤抗家兔动脉粥样硬化形成的实验研究[J].湖南医科大学学报,2000(01):33-35.

[17]周卫,宿树兰,段金廒等.失笑散传统功用与现代研究关联分析[J].中成药,2009,31(10):1602-1604.

[18]顾景辉,丁玲,王晓锋等.活血解毒化浊方干预颈动脉斑块的临床研究[J].中国社区医师,2021,37(22):74-75.

[19]徐飞,刘中勇.健脾化浊法治疗颈动脉斑块30例[J].江西中医药,2019,50(09):41-42.

[20]刘勇,刘艳丽,张利锋等.从脾论治颈动脉粥样硬化的临床探讨[J].泰山医学院学报,2019,40(10):764-765.

[21]刘时喜,黄湲.补中益气汤合通窍活血汤治疗后循环缺血性眩晕的疗效及对TCD及血清ox-LDL、CML水平变化[J].中药材,2020,43(01):224-228.

[22]罗佛赐,韩为,张利达等.通督调神针刺联合西药对短暂性脑缺血发作合并高尿酸血症患者颈动脉斑块的影响[J].上海针灸杂志,2021,40(07):789-794.

[23]施丽俊,徐荣,曾虹玲.针刺治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(05):539-541.

[24]王骏.针灸治疗痰湿质体质颈动脉粥样硬化的效果分析[J].中国卫生标准管理,2021,12(16):110-113.

[25]廖细芳,冯智君,刘美冰等.针灸干预痰湿体质患者对颈动脉斑块的影响[J].中国当代医药,2019,26(22):135-137.

[26]黄熙畅,叶思婷,戚芷琪等.运用三维超声VPQ技术评价针灸治疗颈动脉硬化斑块的临床疗效[J].海南医学院学报,2021,27(16):1229-1233.

[27]梁惠陶,孟令萃,袁远等.针灸治疗痰湿质体质颈动脉粥样硬化的临床观察[J].广东医学,2018,39(13):2070-2073.

[28]魏珍珍,方晓艳,白明等.基于给药途径的中药外治机制分析[J].湖南中医药大学学报,2019,39(09):1162-1165.

[29]黎莉莉. 千山活血膏贴敷人迎穴治疗颈动脉斑块的探索性研究[D].北京中医药大学,2021.

[30]曾燕,沈凡,文丽珍等.中医护理对通脉消斑膏外敷治疗颈动脉斑块的疗效研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(12):1568-1570.

[31]麻京豫,唐荣欣,任蕾元等.稳斑贴穴位贴敷治疗颈动脉斑块的质量控制[J].中国医药科学,2021,11(14):228-230.

[32]尹倩,曾剑锋,蒋力生.中医食疗养生应用特点分析[J].中华中医药杂志,2021,36(04):2378-2380.

[33]常红,高晓梅,罗东芝.活血降脂食疗方对95例颈动脉粥样硬化病人的干预研究[J].护理研究,2015,29(06):743-745.

[34]孙慧敏.中医营养食疗防治动脉粥样硬化的优势探讨[J].中医临床研究,2014,6(03):129-130.

作者简介

高正华（1999- ），男，山东淄博人，广州中医药大学第四临床医学院中医学专业本科生在读，主要关注脑病与心理病方向

魏佳（1986- ），女，深圳市中医院主治医师，硕士研究生，2014年毕业于广州中医药学中医内科学专业，自2014年9月就职于深圳市中医院脑病与心理病科，主要研究方向是脑血管疾病、神经免疫相关疾病、心理疾病等，现进行广东省中医药局课题1项：专利方药通脉消斑许治疗颈动脉粥样砚化斑块的临床研究（编号：20211327）

林松俊（1976- ），（通讯作者）男，深圳市中医院主任医师，中医硕士，广东省中医药学会脑病专业委员会常任，广东省中医药学会中医心理学专业委员会常任兼秘书，擅长中西医结合治疗急性脑血管病、帕金森病、重症肌无力、抑郁症、焦虑症、失眠等病。