门诊西药房调剂差错分析及应对措施

门诊西药房调剂差错分析及应对措施

潘冬苗

中山大学附属第三医院  510630

【摘要】目的：探讨我院门诊西药房2021年度调剂差错情况及应对措施。方法：选择2021年1月至2021年12月共4个季度我院门诊西药房登记在册的调剂差错共76例为研究对象，探讨差错的类型、原因，并整理出相应的应对措施。结果：我院2021年度门诊西药房差错共76例，其中内差21例，占比28% 。外差55例，占比72%。 差错类型主要分为药品有一品双规、药品位置相近、药品包装相似、漏发多发、其他情况五大类。结论：门诊西药房的差错分析是避免差错再发生的有效措施之一，可通过优化工作环境、完善药品管理制度、以及在岗职工专业能力培训等避免相同差错的再发生，降低门诊西药房的差错率，保障患者的安全用药。

【关键词】门诊西药房；差错分析；应对措施

调剂差错是指药品在调剂、使用期间出现差错，导致患者产生和治疗目的不相关的的伤害或损失，耽误治疗时机，甚至造成病情加重[1]。医院门诊药房发药是医疗机构进行服务至关重要的环节，多数医院的门诊药房取药患者众多，且药品种类繁杂，稍有不慎就会发生调剂差错事件，发药差错问题所造成的风险事件也正是造成医疗纠纷的重要因素之一，必须引起各医疗机构的重视。药师作为审方的第一负责人，在调剂差错发生时有不可推卸的责任。通过整理我院每个季度的差错分析统计，可知差错的类型主要有5类，在总结差错的同时也总结出相应的应对措施，避免差错的再发生，可以明显提高医院处方质量，提升医院的服务质量，保障患者的安全用药。

1 资料与方法

1.1一般资料本次研究选取我院门诊药房从2021年1月—2021年12月登记在册的76例调剂差错，对发药差错事件进行回顾性分析，总结出差错的类型以及发生的概率，并对其原因提出针对性的改进措施。

1.2方法建立分析调查小组对2021年1月至2021年12月门诊西药房药品调剂差错处方进行统计学分析，针对其制定、完善相关的解决方案。

2 结 果

我院2021年度门诊西药房差错共76例，共分为四个季度，其中第一季度差20例、第二季度差错登记16 例、第三季度差错登记21例、第四季度差错登记 19例，分析可知各季度差错无明显区别，详情可见图1。其中差错登记中内差（指调剂错误未发药给病人）21例，占比28% 。外差（调剂错误且发药给病人）55例，占比72%，详情可见图2。

图1  2021年门诊西药房各季度差错统计表

图2 2021年门诊西药房差错类型

76例差错，差错种类主要分为药品有一品双规、药品位置相近、药品包装相似、漏发多发、其他情况五大类。其中药品有一品双规导致的差错有7例，占比9.21%；药品摆放位置相邻导致拿错的差错有16例，占比21.05%；药品包装相似导致的差错有13例，占比17.11%；漏发、少发药品的调剂差错有28例，占比36.84%；其他情况例如药品名称相似或者药师不小心导致的不典型差错归为其他类，共计12例，占比15.79%。详情可见表1。

               表1  2021年门诊西药房差错种类及占比

3　讨论

3.1处方调剂差错原因

3.1.1药师自身因素：药师自身的身心状态、业务能力会直接影响药品服务效果和调配工作质量。门诊西药房尤为繁琐，大多是一种重复且枯燥的工作，导致配药、发药药师工作过程中容易出现疲劳感， 当其精神、注意力难以集中后，容易发生用药错误、处方审核错误等问题。药师在审方过程中未能做到四查十对，对于错误不能及时审出及更正，导致调剂外差的出现率更高。

3.1.2环境问题：我院门诊西药房由于位置有限，货柜整体偏小，药品存放相对杂乱。药品的位置编排不规范，对于形似，看似，易混淆的药品没有特别标注以及分柜分区域摆放，配药药师形成刻板记忆，靠大概的位置去取药，容易出现调剂错误。例如差错登记中诺和锐30笔芯错发成诺和锐特充，由于门诊药房的冰箱比较小，摆放时也未明显区分位置，导致配药药师调剂出错，发药药师也未及时审核出。

3.1.3排班制度不合理:我院门诊西药房由于是属于轮班制，早上上班的药师基本都是4小时制，全程没有休息的时间，4小时每个窗口的门诊量大概为300张，对于发药以及配药的药师都是极大的精力挑战，容易发生分神导致差错，大多数漏发、多发的处方往往都是药师的分神导致。例如此次登记册上的扑尔敏1瓶错发成扑尔敏1包、特比萘芬乳膏2支错发成1支等。

3.2差错应对措施

3.2.1 操作流程规范化:药房管理者应建立起更加严格更加标准化的处方核对和配发制度，在发药过程中严格遵守四查十对原则，在每一次流程中严格遵守双人审核制度［2］，发药之后需提醒患者及其家属进一步审核药品清单明细，请患者在旁确认无误后再自行离开

。

3.2.2 定期培训与考核: 对门诊药房参与药品调剂的所有药师人员进行定期培训考核，将药名包装相似、药名相似、一品双规的药物进行区分识别， 提醒大家在涉及到这类药品的调配时需格外注意，避免出错。

3.2.3规范药房管理: 药房内部应划分区域，保持室内干净整洁［3］，桌面不堆放杂物或者未来得及放回原位的药品，保持工作台的洁净。药品货架应严格按照药理作用、药品剂型结合日常工作中药品的使用频率等进行分类摆放，看似、药品名称相似、一品多规等易混淆药品需贴标签进行区分，分柜摆放。

3.2.4制定科室差错奖惩制度: 管理者对于及时发现差错的药师给予一定的奖励，对于调配出错的药师给予一定的处罚，激励药师及时发现错误，也不敢轻易犯错误。

3.2.5合理安排工作强度：对于取药的高峰时期应增加相应的药师，发药药师的工作压力，对于药房人员要进行合理的休息安排，确保其有充足的休息时间，避免出现过度疲劳而导致工作疏忽。

综上所述可知，患者安全用药是医院服务质量与医疗水平的体现，保障患者用药安全药师是药师的工作职责。本次研究通过对我院2021年1月—2021 年 12月差错登记的76例，进行回顾性分析，统计总结出差错的种类，并对其原因提出针对性的改进措施。门诊西药房的差错分析是避免差错再发生的有效措施之一，可通过优化工作环境、完善药品管理制度、以及在岗职工专业能力培训等避免相同差错的再发生，降低门诊西药房的差错率，保障患者的安全用药。

参考文献

[1]赵娟.门诊西药房调剂差错的原因及防范措施探讨[J].中国卫生产业,2018,15(5): 1-2.

[2]罗鸿雁，肖菲娜，杨惠民．影响高危药物安全使用的因素及应对措施［J］．中国实用医药，2010，5( 24):142-143．

[3]顾继红，郁文刘，江璐，等．品管圈活动在减少我院门诊不合格处方中的应用［J］． 中国药房，2010，21( 41): 3890-3892．