在宫腔镜检查术中艾司氯胺酮复合丙泊酚的应用探讨

在宫腔镜检查术中艾司氯胺酮复合丙泊酚的应用探讨

谢云斌 ,殷丹丹

常州市第一人民医院麻醉科  213000常州市第二人民医院麻醉科 单位邮编：213100

摘要：目的：观察艾司氯胺酮复合丙泊酚用于宫腔镜检查术的麻醉效果。方法：选择择期行无痛宫腔镜检查术的患者80例，年龄20～60岁，BMI18～28kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为两组:艾司氯胺酮复合丙泊酚组(A组)和单纯丙泊酚组(B组)，每组40例。A组静脉缓慢推注艾司氯胺酮0.5mg/kg、丙泊酚1mg/kg，B组缓慢推注丙泊2.5mg/kg。记录苏醒时间、术中丙泊酚追加例数，采用数字模拟评分法(NRS)评价苏醒后5、15、30min的宫缩痛程度。记录围术期不良反应的发生情况。结果：A组麻醉苏醒时间明显短于B组，丙泊酚追加例数明显少于B组(P＜0.05)。A组苏醒后5、15、30min的NRS评分明显低于B组(P＜0.05)。A组术中丙泊酚注射痛、托下颌、体动、心动过缓发生率明显低于B组(P＜0.05)。A组术后头晕的发生率明显高于B组［25例(62%)vs7例(18%)，P＜0.05。结论：艾司氯胺酮复合丙泊酚可以提高宫腔镜检查术患者的麻醉及术后镇痛效果，减少术中丙泊酚用量，且不良反应轻微。

关键词：艾司氯胺酮;宫腔镜;丙泊酚

1引言

宫腔镜检查术中因宫颈管扩张以及组织牵拉等刺激给患者带来不同程度的疼痛和不适感，影响手术的进程，因此完善有效的麻醉方案对宫腔镜检查术的顺利进行至关重要。丙泊酚因具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点而广泛应用于宫腔镜检查术。由于丙泊酚镇痛作用轻微，为顺利完成手术，临床上常需加大剂量或加用其他镇痛药物来抑制术中体动，由此不仅增加循环呼吸抑制的风险，而且也不利于患者的术后恢复。艾司氯胺酮是一种新型静脉全麻药，起效迅速、苏醒完全、呼吸抑制轻微，兼备镇静镇痛遗忘作用，目前在宫腔镜检查术中应用效果尚不明确。本研究旨在观察艾司氯胺酮复合丙泊酚用于宫腔镜检查术的麻醉效果，为临床提供参考。

2资料与方法

2.1一般资料

本研究通过本院伦理委员会审批(2020KY034)，所有患者均签署知情同意书。选择2020年3—6月择期行无痛宫腔镜检查术的患者，年龄20～60岁，BMI18～28kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:有高血压、甲亢病史，有神经、精神类疾病，手术前48h服用过或近期正在服用阿片类药物及非甾体类消炎药，近4周内参加过其他药物的临床试验，对研究药物艾司氯胺酮或丙泊酚过敏，有阿片类、艾司氯胺酮药物成瘾史。分组与处理根据随机数字表法将患者分为两组:艾司氯胺酮复合丙泊酚组(A组)和单纯丙泊酚组(B组)。既往研究中提出氯胺酮0.5～1mg/kg复合丙泊酚1～1.5mg/kg与丙泊酚2～2.5mg/kg单独使用可以安全有效用于全凭静脉麻醉，且艾司氯胺酮效价是氯胺酮的2倍，本研究中麻醉诱导剂量为A组静脉推注艾司氯胺酮0.5mg/kg、丙泊酚1mg/kg，B组丙泊酚2.5mg/kg。

麻醉方法所有患者术前禁食禁饮6～8h，均未给予术前用药。入室后建立上肢外周静脉通道，监测ECG、NIBP、HR和SpO2，持续给予鼻导管吸氧3L/min。术中密切关注患者生命体征，若患者出现体动，则追加丙泊酚1mg/kg。当HR＜50次/分时，静脉注射阿托品0.5mg;若SBP升高幅度超过基础值的20%，静脉注射乌拉地尔10mg;若SBP下降幅度超过基础值的20%，静脉注射麻黄碱6mg;若SpO2＜90%，麻醉科医师予以手动托下颌或者面罩加压通气改善氧合;若麻醉苏醒期出现呕吐，静脉注射昂丹司琼4mg。

2.2观察指标

主要指标:采用数字模拟评分法(numericratingscale，NRS)评价患者苏醒后5、15、30min的宫缩痛程度(0分，无痛;1～3分，轻度疼痛;4～6分，中度疼痛;7～10分，重度疼痛)。次要指标:苏醒时间、术中丙泊酚追加情况，以及围术期的不良反应，包括丙泊酚注射痛、托下颌、体动、心动过缓、恶心、呕吐、头晕、噩梦、呛咳等。统计分析两组术后疼痛程度差异达35%，取α=0.05，β=0.1，每组需33例，预计20%的失访率，每组拟纳入40例。采用SPSS26.0软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x珋±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3结果

两组均未发生严重不良反应，术中生命体征平稳，均未使用血管活性药物。与B组比较，A组术中丙泊酚注射痛、托下颌、体动、心动过缓发生率明显降低(P＜0.05)，术后头晕发生率明显升高(P＜0.05)。两组术后恶心、呕吐、呛咳发生率差异无统

计学意义。

3讨论

艾司氯胺酮是一种兼备镇静及镇痛作用的静脉麻醉药，它是氯胺酮中效价更强的右旋结构，它的作用位点与氯胺酮相似，主要是N－甲基－D天冬氨酸(NMDA)受体，但亲和力是氯胺酮的2倍。艾司氯胺酮静脉注射30s起效，清除半衰期短，苏醒迅速，对呼吸抑制轻微，精神症状副作用少，与丙泊酚联合应用可能会产生更好的麻醉效果。

本研究中，艾司氯胺酮复合丙泊酚的患者托下颌比例明显低于单纯使用丙泊酚，这不仅与艾司氯胺酮的拟交感活性使呼吸频率增加相关，也可能与复合使用艾司氯胺酮后丙泊酚用量少、呼吸抑制轻相关。此外，艾司氯胺酮复合丙泊酚的患者术中心动

过缓比例也明显降低，这可能是由于艾司氯胺酮的中枢拟交感活性拮抗了丙泊酚的循环抑制作用和手术操作过程中的迷走神经反射作用。

艾司氯胺 酮是近年来新研究的一种静脉麻醉药物，临床使用 的是 S- 对映异构体，与消旋异构体。术中应用小剂 量（0.3 mg/kg）艾司氯胺酮具有良好的镇静镇痛作 用，推测其机制可能是 NMDA 作为一种兴奋性谷氨 酸受体参与疼痛信号传递，而艾司氯胺酮能够非竞 争性拮抗 NMDA 受体，抑制其受体通道的开放，进 而阻止中枢敏化及痛觉过敏的发生 。艾司氯胺酮几 乎不抑制自主呼吸，且起效快，使患者能迅速苏醒， 不良反应少 。所以，本研究艾司氯胺酮组大部分患 者术中自主呼吸良好，极少置入喉罩通气，可用面罩 吸氧自主呼吸，血氧饱和度正常。同时，艾司氯胺 酮具有拟交感作用，可以升高血压，提升心率，与 丙泊酚联合用药时术中血压和心率下降不明显。大 剂量快速注射艾司氯胺酮会使患者口腔分泌物较多， 有误吸的可能性。在苏醒方面，舒芬太尼和瑞芬太尼 组患者也苏醒较快，但多数患者苏醒后仍有困意，想 继续入睡，需要唤醒。研究发现，单次静脉注射亚临 床剂量艾司氯胺酮后，即具有抗抑郁作用，72 h 达 到高峰，并可持续 1 周 。小剂量氯胺酮能通过激 活阿片系统发挥抗抑郁作用，亦能通过抑制 NMDA 受体活化降低中枢痛觉敏化，且不会增加不良反应。 因此艾司氯胺酮组患者苏醒快，普遍兴奋，没有困意， 表情愉悦，谈话自如。

本研究中艾司氯胺酮复合丙泊酚的患者术中体动发生率更低、丙泊酚追加例数更少，苏醒后5、15、30min疼痛程度更轻，提示艾司氯胺酮的良好镇痛作用，这可能与艾司氯胺酮不仅能够降低外周和中枢的NMDA受体相关的伤害性感受，还能够增强疼痛抑制系统的作用，从而起到良好的镇痛作用。Argifiadou等研究表明，切皮前静脉注射艾司氯胺酮0.5mg/kg及术中持续泵注艾司氯胺酮400μg·kg－1·h－1的术后镇痛效果优于间断静脉注射帕瑞昔布钠40mg，本研究结果与之类似。本研究中，艾司氯胺酮复合丙泊酚的患者苏醒期并未发生噩梦、认知、定向力障碍等精神类问题，

这一方面可能是因为艾司氯胺酮本身的精神类不良反应较低，另一方面也可能是丙泊酚激活GABA受体减弱了这类副作用。本研究结果显示，艾司氯胺酮复合丙泊酚并不增加恶心呕吐等不良反应的发生，术后头晕患者较多，但程度较轻，头晕症状于术后3h左右自行缓解。艾司氯胺酮导致头晕的原因是丘脑和边缘系统受到刺激，且症状成剂量依赖性，可被茶苯海明有效缓解。

结束语：

总而言之，艾司氯胺酮复合丙泊酚可以提高宫腔镜检查术患者的麻醉及术后镇痛效果，减少术中丙泊酚用量，且不良反应轻微，值得临床推广应用。

参考文献：

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