老年重症肺炎并发多器官功能衰竭中医药辨治思路与方法

老年重症肺炎并发多器官功能衰竭中医药辨治思路与方法

黄陈蓉

常州市武进区中西医结合医院  213101 

老年重症肺炎和多器官功能衰竭均为临床常见病死率高的内科急危重症，目前中医临床并未有统一命名，多数医家认为重症肺炎属于“温病”、“肺热病”等范畴，多器官功能衰竭属于“多脏衰”“脏竭症”等的范畴。老年重症肺炎并发多器官功能衰竭是老年重症疾病的综合征，主要是指老年患者除了肺炎呼吸系统疾病基础上，同时或相继出现了数个器官功能衰竭和其他系统受累[1]。

由于年龄增长，老年病人常合并高血压、冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病、脑血管意外等多种基础疾病，自身免疫功能降低，脏器功能下降及抗生素滥用等原因，容易发生肺部感染，老年人一旦发生肺部感染，患者各个脏器功能负担加重，并且由于老年肺部感染患者有关临床特征通常不典型，发热、咳嗽等表现缺乏特异性，临床上极易发生漏诊和误诊的现象，肺部感染失治误治易演变为重症肺炎，一旦出现某些诱因，病情进一步加重会导致器官功能衰竭。临床中老年重症肺炎可并发呼吸衰竭、脓毒症性心肌损害、胃肠功能障碍、急性肾功能损伤、急性肝功能损害、急性脑卒中、凝血功能障碍、免疫抑制、电解质酸碱平衡紊乱等各脏器功能损害。老年肺部感染患者一旦并发多器官功能衰竭，会增加患者的死亡率[2]。

虽然现代医学技术不断发展，但是重症肺炎及多器官功能衰竭仍是病死率高的急危重症，临床治疗以对症治疗为主，治疗难度大，治疗疗效不佳，存在治疗周期长、费用高、病死率高等诸多严峻挑战。面对这些困境，中医药仍有着强大而不可忽视的生命力，临床如辨治准确，能调节机体免疫功能，起抗炎、抗病毒作用，减轻西医治疗的副作用，改善预后、减少住院天数。临床实践证明，中医药结合现代重症监护技术对于老年重症肺炎并发多器官功能衰竭疗效显著。本人跟师抄方，总结老年重症肺炎并发多器官功能衰竭的中医的辨治思路与方法如下。

1 病因病机

关于重症肺炎的病因病机众说纷纭，《黄帝内经》曰“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”。现代医家多认可重症肺炎的主要病机是肺虚不固，风热袭肺［3］，病位主要在肺，常累及心、脾胃、肾等脏腑，人体正气亏虚是疾病发生的内因，气虚、阴虚为主，且贯穿疾病始终；外邪侵袭是疾病发生的外因，痰、热、瘀、毒为主要病邪。老年重症肺炎患者多正气亏虚、脏腑虚损，痰浊内蕴，外邪易传变入里，热毒内攻，外邪、热毒、痰浊相互搏结以致痰热壅盛阻遏肺气而发病。所谓“怪病多痰”“久病多瘀”“久病必虚”。老年患者多存在肺脾肾虚，肺主气，脾主运化、肾主水，肺气虚弱则卫外不固，易致外邪侵袭机体，肺失宣降，肺病及脾肾，脾虚则脾失健运，肾气肾阳不足，蒸化失司，致痰饮内生；外感风热病邪，肺气损耗而导致肺虚，气血运行无力则淤血内停；风热为温邪，易热结于内，损耗阴津，肠腑不通，肺胃肾气阴两伤。多器官功能衰竭为素体正虚，脏腑功能失调，外邪内犯机体，正虚邪实，气机逆乱，疏泄失职，气血津液紊乱，阴阳离决，发为脏气衰败的逆转危候。综上老年重症肺炎并发多器官功能衰竭为本虚标实之证。

2 辨证论治

老年重症肺炎并发多器官功能衰竭病情凶险多变，证候错综复杂。中医药治疗的关键是辨证分型，宜“急则治其标，缓则治其本”，临床辨证时需注意分清证的主次、平衡多种矛盾，随机应变，综合分析，抓住关键点、主次兼顾并治，谨守病机，有证用方，随症加减，多方组方综合运用，才能取得显著疗效。

老年重症肺炎以虚实夹杂为多见，有偏实与偏虚的不同。老年重症肺炎邪实为主者，多见高热、寒战、烦躁、咳嗽、痰稠、喘促、甚则出现昏迷、厥脱等变证，治以祛邪肃肺为主，多以清热解毒、涤痰化浊、活血化瘀、通腑泻下为治，但宜中病即止，不可攻伐太过，需顾及本虚。老年重症肺炎正虚为主者，多见乏力、呼吸短促、声低、脉微弱或浮大无根，治以扶正补虚为主，以补气、养阴、温阳、益气养阴为治；夹饮者，治以温阳化饮；正衰气脱者，治以救逆固脱。老年重症肺炎属邪热壅肺者，由邪毒入里，热毒壅肺，热伤肺津，炼液为痰，伤及血脉，热壅血瘀，痰瘀火毒之邪结于肺中所致，治以清热解毒，宣肺化痰，以麻杏甘石汤合苇茎汤加减。属热毒内蕴者，由温热邪气袭肺，久蕴热毒炽盛，正不胜邪，易致邪毒内陷，内传营血，闭阻清窍所致，治以黄连解毒汤加金银花、连翘加安宫牛黄丸加减。属痰浊偏盛者，治以涤痰化浊，治以导痰汤加至宝丹加减。属肺热腑实者，肺与大肠相表里，大肠腑气不通，肺气壅塞不能下降所致，治以通腑泻下、宣肺平喘，以宣白承气汤加减。属气阴两伤者，由热盛伤津耗液、气阴枯竭所致，予六君子汤、生脉散或养阴润燥之品加减。综上“透邪外出，固护脾胃、益气生津”为老年重症肺炎的重要治则。

多器官功能衰竭临床以寒热、虚实错杂多见，往往兼有多个证候，以对症治疗为主，需标本兼治，遵循急则治其标，缓则治其本的原则。多数医家认可四证四法为其辨证治疗方法：清热解毒法治疗热毒证，多以金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草、黄芩、黄连、黄柏、栀子；活血化瘀法治疗血瘀证，多以丹参、黄芪、当归尾、川芎、赤芍、红花等药；通里攻下法治疗腑气不通证，多以大承气汤、小陷胸汤加减；温阳滋阴、扶正固本法治疗厥脱证，多以人参、附子、麦冬，生地等药。综上，多器官功能衰竭治疗过程中时要始终注意养阴生津，解毒排毒，保护胃气。

3 典型病例

患者武某，女，84岁，患者家属代诉病史：患者于2020年04月02日被家属发现摔倒在地、意识不清，送至医院抢救，发现呼吸心脏骤停，予以心肺复苏、气管插管等抢救，约30分钟后患者恢复自主心率，仍深昏迷，予以患者维持血压、机械通气等治疗，后予长期住院治疗，西医诊断：心脏停搏复苏成功、缺氧缺血性脑病、肺部感染、胸腔积液、肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、糖尿病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肋骨骨折。住院期间患者咳痰能力差，予气管切开术，根据痰培养结果予以抗感染治疗，另予脑保护、促进骨折愈合、营养支持、维持内环境稳定、保护器官功能等综合治疗，患者2021年8月起反复发热，发热多起于下午3：00左右，反复在37.3-38.5℃波动，意识障碍，3月后出现全身水肿，予每日呋塞米静推利尿，患者利尿效果渐差，尿量减少，出现贫血、血尿、高钾血症（最高6.7mmol/L）、肾功能不全（血肌酐高至216μmoI/L），予输血治疗纠正贫血后出现心脏骤停，予抢救后恢复自主心率。

2022年01月08日患者家属于孙师门诊初诊，家属代诉：肺部感染，气管切开术后，下肢浮肿，盗汗，少量胸腔积液，肾功能衰竭，舌偏红，苔薄。中医诊断为：风温病（阴虚内燥证）西医诊断：肺部感染。给予口服中药:生晒参8g【另煎】，法半夏6g，蜜桑白皮10g，麦冬30g，生薏苡仁30g，天冬15g，玉竹12g，川贝母3g【冲服】，陈皮6g，黄芪30g，蜜麻黄3g，甘草3g，鱼腥草20g，金荞麦20g，蒲公英15g，黄蜀葵花15g，醋鳖甲30g【先煎】，炒鸡内金10g，茯苓15g，盐车前子10g【包煎】，白茅根30g ，生地黄20g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后分服 200ml。

2022年01月17日门诊复诊，服药一周后家属诉患者精神明显好转，能睁眼，呼之能应，发热频率降低，大便干结如羊屎减轻，尿量明显增加（尿量最多4000ml/日，平均2000ml/日），无肉眼血尿，血肌酐216μmoI/L降至145μmoI/L，血钾3.41mmoI/L，白细胞6.23×109/L红细胞2.08×1012/L，血红蛋白64g/L，红细胞比容19.2%，血小板99×109/L，CRP26.9mg/L。辨证准确，原方去甘草，加阿胶珠10g，改天冬15g增至20g，川贝粉3g增至4g，生地黄20g增至30g，继服，7剂。

2022年01月22日门诊三诊，患者发热频率降低，上肢及面部水肿明显好转，下肢水肿稍减轻，大便调，血肌酐降至115μmoI/L，血钾3.51mmoI/L，白细胞4.96×109/L红细胞2.47×1012/L，血红蛋白74g/L，红细胞比容22.7%，血小板112×109/L，CRP22.8mg/L，守2022年01月17日方，加天麻12 g，7剂。2022年02月05日电话随访患者发热频率降低，偶有发热，热度降低，低于38℃，CRP降至17.2mg/L，血肌酐94μmoI/L，水肿较前减轻。

2022年03月02日门诊四诊，患者家属自行停药后复查肾功能示血肌酐升至147μmoI/L，血钾5.89mmoI/L，患者家属暂拒绝行透析治疗，要求继续中药调理，守2022年01月22日方，加熟地黄20g，川贝粉4g增至3g，黄蜀葵花15g为30g，7剂。

2022年03月09日门诊五诊，患者服药后已无发热，复查肾功能示血肌酐降至85μmoI/L，血钾4.36mmoI/L，呼之能醒，要求继续中药调理，守2022年03月02日原方，7剂。

4 病例讨论与分析

温病为阳邪，《温病条辨》曰“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴”。风温是温病的一类，为风热病邪引起的一种以肺系病变为中心的急性外感热病，起病较急。风温犯肺，热伤肺络，炼液成痰，痰热蕴肺，气营两燔，痰阻化湿，湿热夹杂，耗气伤阴。患者年老久病，为风温后期，正虚邪实，热邪久羁，久热伤阴，阴虚内燥，肺胃阴伤，病邪深入下焦入少阴，损伤肾阴，肾水不能上济。综上，患者为风温病的阴虚内燥证，病势险恶，病势缠绵难愈。“存得一分津液，便有一分生机”，存津液可使正气充足从而增加卫外抗邪作用。在风温病的治疗上无论是祛邪，还是护正气，都应当坚持“保存津液”。肺与膀胱相通，共主津液代谢。《脏腑疏凿论》曰：“肺病宜清利膀胱水”。患者上有痰热，痰热郁阻肺气，肺失宣发肃降，不能调节腠理、通调水道，肤腠闭塞，荣卫不利，气不宣泄，同时患者病久邪恋，邪热耗伤阴津，阴伤而无尿之源，而见小便不利、水肿，治疗中利小便可散邪外达，使有形、无形之邪有路可出，《温病条辨》曰：“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务”，养阴增液，水源益则小便得利，热邪亦除。故患者治疗中着重滋阴，利小便。

患者首诊予人参、黄芪甘温补气；甘草助参芪益气补中，又调和诸药。麦冬、天冬、玉竹甘寒养阴润肺，益胃生津；生地甘寒清热凉血、养阴生津；四药共奏滋阴增液，益尿之源。半夏、陈皮辛温共奏燥湿化痰，川贝苦寒清热化痰，金荞麦辛涩凉清肺化痰，四药共奏化痰之效。桑白皮甘寒泻肺利水消肿，麻黄辛苦温宣肺利水消肿，薏苡仁、茯苓甘淡利水渗湿，四药共奏利水消肿；鱼腥草、车前子、黄蜀葵花、炒鸡内金共奏利尿通淋；白茅根、蒲公英甘寒共奏清热利尿；淡渗药酌加利小便之品可导湿下行，湿去热无所依。鳖甲甘咸寒滋肾潜阳，退热除蒸，为阴虚发热之要药。患者首诊服药后精神明显好转，能睁眼，呼之能应，发热频率降低，大便干结如羊屎减轻，尿量明显增加，血肌酐降至145μmoI/L。患者症状明显改善，二诊原方去甘草，辨证准确，加用阿胶珠、生地黄、天冬增强滋阴功效，增加川贝用量加强清热化痰功效。三诊患者发热频率降低，上肢及面部水肿明显好转，下肢水肿稍减轻，大便调，血肌酐降至115μmoI/L，患者长期卧床，活动不能，牙关紧闭，前方加天麻以祛风通络、息风止痉。四诊患者停药前症状明显缓解，已无发热，停药后血肌酐升至147μmoI/L，守前方，加熟地黄以滋阴补虚，减少川贝粉用量，患者肌酐上升增加黄蜀葵花用量增加保肾作用。五诊症状缓解明显，无发热，血肌酐在正常范围，呼之能醒，守前方巩固疗效。

参考文献:

［1］ 李丽娟，彭夫松，陈炜，等．大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗治疗老年重症肺炎的临床研究［J］．海南医学，2013，24（4）：495-497．

［2］李永华，厉为良，杨玉波. 老年重症肺炎并发多器官功能衰竭患者死亡危险因素分析[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（3）：309-310.

［3］陈一飞，郝征．浅析王孟英《温热经纬》中“暑邪”医学思想［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，2019，25（7）：874－875．