EMS联合胆道镜治疗肝内外胆管结石213例临床分析

EMS联合胆道镜治疗肝内外胆管结石213例临床分析

杜长征，高思合，刘振，张鑫，王凌，李衍臣，范永明，宿春华，周小林

高密市中医院 结石病科，山东 高密 261500

摘要：目的  探讨EMS碎石清石系统联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的有效性、安全性。方法  采取开放手术胆总管切开及腹腔镜下胆总管切开，使用肾镜、EMS超声碎石清石系统、纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石213例。结果  213例手术均顺利完成。手术时间63min-273min，出血15ml-110ml，平均住院时间7-13天。术中无胆管撕裂，术后出现胆漏2例，无腹腔出血、发生，围手术期无死亡病例发生。161例病人一期取净结石，46例肝内胆管残留结石，术后2个月经窦道使用纤维胆道镜取出。6例肝内三级以上胆管残石无法取出。术后服用中药、中成药及熊去氧胆酸胶囊排石及防治结石复发。结论  应用EMS联合胆道镜治疗肝内外胆管结石碎石、取石效率高，手术安全，术后恢复快，适合应用于治疗肝内外胆管结石体积较大、结石较多的患者，值得推广应用。

关键词：肝内外胆管结石；胆总管探查术；EMS超声碎石清石系统；胆道镜

Clinical analysis of 213 cases of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones treated by EMS combined with choledochoscopy

Du Chang-zheng，Liu Zhen，Zhang Xin，Wang Ling，Gao Si-he，Li Yan-chen，Fan Yong-ming，Su Chun-hua，Zhou Xiao-lin

（Department of Stone Disease，Gaomi Traditional Chinese Medicine Hospital，Gaomi，Shandong261500，P.R.China）

Abstract:[Objective]To investigate the efficacy and safety of EMS combined with choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.[Methods]Adopt conventional operation and LCBDE to cure 213 cases’s interhepatic and extrahepatic cholelithiasis stones by nephroscope,choledochoscopy and EMS.[Results] All the operation had been performed successfully.The operation time was 63-273 minutes and the measure of bleeding was 15ml-110ml,the postoperative hospital stay was 7-13days. There was no bile duct tear during the operation。Bile leakage occurred in 2 cases and no mortality after operation.The operation of 161 cases’s cholelithiasis were taken out once.46 cases of residual stones in intrahepatic bile duct were removed by choledochofiberscope in 2 menstrual sinuses after operation.The residual stones of bile duct above grade 3 in 6 cases could not be removed.[Conclusion]It is effective in treating extrahepatic cholelithiasis with EMS combined with choledochoscopy.The operation is safe and the patients recover soon after operation.This methed is fit for the patients of of patients with large volume and more stones in intrahepatic and extrahepatic bile duct and

 is worth to be popularized.

Key words: Extra-and intrahepatic cholangiolithiasis; Exploration of common bile duct;EMS t; Choledochoscope

我国的胆石病的发病率平均发病率为8%左右【1】，肝内外胆管结石在临床上是常见病、多发病，约占胆石症的20.1%【2】。胆管结石容易引发急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、肝叶纤维化、胆源性肝硬化等严重疾病。目前临床上治疗手段多样，传统的手术方法有胆总管切开纤维胆道镜取石、肝部分切除，或腹腔镜下胆道镜碎石取石等。胆总管切开使用纤维胆道镜碎石及取石，对于处理肝内外胆管铸型结石、巨大结石、嵌顿结石、数量较多的结石，存在碎石取石效率低，手术时间长等缺点；对于肝组织尚未萎缩的肝部分切除术，存在创伤大，病人术后疼痛明显，住院时间长，手术风险高，并发症多等不足。2011年2月至2021年1月我们采取开放手术或者腹腔镜下胆总管切开，使用EMS碎石清石系统联合纤维胆道镜、体内冲击波碎石仪治疗肝内外胆管结石患者213例，均取得良好的临床效果，现报告如下：

1  资料与方法

1.1  一般资料  本组患者213例，男137例，女76例，年龄32-86岁，平均61.5岁。经彩超、CT、MRI检查提示胆囊结石合并胆总管结石93例，胆囊结石合并胆总管结石、肝内胆管81例，胆总管结石合并肝内胆管结石39例。病程9个月-27年，平均6年7个月。肝功能表现胆红素40mmol-151umol/L182例，ALT>80U/L210例，合并高血压159例，糖尿病83例，冠心病94例，术前均得到正规控制及治疗。

1.2  手术器械  选用瑞士EMS四代超声碎石清石系统、德国狼牌标准肾镜及李氏肾镜、日本奥林巴斯高清腹腔镜、日本奥林巴斯纤维胆道镜、广东普东光电体内冲击波液电碎石仪等。

1.3  手术方法  取平卧位，所有患者均采用气管插管全麻，对二次胆道手术或既往有上腹部手术者，采取开放手术；其余病例在腹腔镜下完成手术，腹腔镜手术采用四孔法，位置与腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）相同，其中剑突下为一次性10mm trocar，锁骨中线肋缘下为一次性10mmtrocar，腋前线肋缘下置5mmtrocar。对于合并胆囊结石的患者，先行切除胆囊。解剖出胆总管后，缝牵引线，其中腹腔镜术式牵引线悬吊于腹壁，切开胆管周围放置纱布，切开胆总管后，置入纤维胆道镜，探查肝内外胆管，明确结石的位置、大小及数量，对于体积偏小的结石，使用取石网篮取出结石并装入标本袋；对于胆总管较大的结石，使用狼牌标准肾镜配合EMS碎石清石系统进行碎石清石；对于肝内胆管较大的结石，先使用纤维胆道镜下留置斑马导丝作为引导，对于二级以下肝内胆管，使用标准肾镜配合EMS碎石清石系统进行碎石清石；对于二级以上的肝内胆管，使用李氏肾镜配合超细EMS清石探杆进行碎石清石；对于肝内胆管因角度原因肾镜无法探查的结石，使用纤维胆道镜配合体内冲击波液电碎石仪进行碎石。清石结束后，均使用纤维胆道镜再次仔细探查肝内胆管、胆总管，检查肝内外胆管结石是否取净或者剩余残石的情况，以供术后进行胆道镜碎石取石提供参考依据，并探查胆总管下端、十二指肠乳头是否通畅。然后放置“T”形管，3-0或4-0可吸收线间断缝合胆总管切口。其中“T”形管短臂置入胆总管，“T”形管从右上腹10mm trocar孔引出，注入生理盐水观察有无渗漏，并常规放置腹腔引流管自5mm trocar孔引出并固定，外接引流袋。

2  结果本组213例病人全部顺利完成手术，其中腹腔镜组2例因腹腔内粘连明显、分离粘连困难中转开放手术。手术时间约63min-273min，术中出血15ml-110ml，平均住院时间7-13天。术后5天左右开始间断夹闭“T”形管。术后2个月给予胆道造影，161例病人一期取净结石，46例肝内胆管残留结石，术后2个月经窦道使用纤维胆道镜取出。6例肝内三级以上胆管残石无法取出。术后常规给予口服中药清胆排石汤或中成药胆宁片疏肝利胆、清热通下及熊去氧胆酸胶囊半年，降低结石复发。全组病人中，出现2例胆漏，经延迟夹闭“T”管及延迟拔除腹腔引流管后痊愈。无大出血、死亡等严重并发症发生。

3  讨论

肝胆管结石其发生率最高占胆石症病例的30%【3】。肝内外胆管结石成分主要是胆色素以及胆固醇，结石阻塞肝内外胆管造成黄疸、肝功能损害，甚至造成急性化脓性胆管炎、肝叶纤维化、胆源性肝硬化等危害。其中肝内胆管结石是肝胆外科最常遇到的复杂的问题之一，具有高发病率、高残石复发率、高再手术率的特点【4】。肝内胆管结石的治疗较困难，国内有研究指出【5】，肝内胆管结石若第1次处理不当，术后残石率可高达20%，复发率可高达70%，严重者需要反复多次手术

【6】。目前国内外普遍采用的手术治疗方法是以切开胆管取石附加各种胆管矫形及内引流术为主【7】，不借助于内镜，术者带有很大的盲目性和局限性，往往取石不够彻底，残石率较高，容易造成胆管损伤。近年来纤维胆道镜的推广使用，结石的处理有了较大提高，外科医师可通过纤胆镜清楚地观察到胆道结石的大小、数量、是否嵌顿以及胆道狭窄部位等情况【8】。但是对于处理肝内外胆管铸型结石、巨大结石、嵌顿结石、数量较多的结石，纤维胆道镜需借助腔内微爆破碎石仪、等离子体碎石仪、液电碎石仪、钬激光等碎石设备进行碎石，碎石速度慢，手术时间长。我们在使用肾镜对扩张的肝内的二、三级胆管、胆总管探查取石的基础上，应用EMS对体积大、数量多的结石进行碎石清石。EMS利用超声原理，将结石粉碎，通过负压吸引连接管道将粉碎的结石收集于标本瓶内。我们一般使用EMS超声能量为40-70%，直径为3cm的结石，在3分钟内即可被击碎清除，碎石清石速度大大提高，大大缩短了手术时间。

腹腔镜技术在临床各专业中得到了广泛应用，技术的熟练程度以及经验的积累使得开展的腹腔镜手术范围也越来越大，配合胆道镜技术的应用，让腹腔镜胆石症手术日臻完善和成熟。我院自2005年开展腹腔镜手术，自2011年2月开展了EMS联合胆道镜治疗肝内外胆管结石手术，术中EMS、纤维胆道镜、肾镜、体内冲击波液电碎石仪有效配合，能够很好地处理肝内外胆管结石手术中遇见的各种情况，我们开展应用214例的体会是：（1）对于腹腔镜手术，腹壁穿刺trocar所选点非常重要，关系到手术操作的灵活、完成手术的难易程度、是否能够完成使用EMS碎石清石以及EMS清石的数量，这需要术前仔细阅读CT或MRI片，判断胆总管结石映射体表位置与剑突的关系、肝内胆管结石的具体分布。我们的体会是：①对于主要为胆总管大结石或较多结石为主的情况，剑突下10mm操作孔尽量向靠近剑突的位置打孔，但需要距离剑突一定距离，同时切开胆总管的位置尽量位于胆总管远端，这样更有利于肾镜的操作，减少胆总管撕裂的可能，以更好的完成EMS碎石清石。②对于主要以右肝内胆管结石为主的情况，选择EMS主操作孔为剑突下孔，打孔位置尽量远离剑突，同时切开胆总管的位置尽量为胆总管近端，有时需要选择切开肝总管的位置（肝总管扩张的患者），以便于肾镜的操作及完成EMS碎石清石。③对于主要以左肝内胆管结石的情况，选择EMS主操作孔为右肋缘下10mm孔，打孔位置尽量远离右肋缘下，同时切开胆总管的位置尽量为胆总管近端，有时也需要选择切开肝总管的位置（肝总管扩张的患者），以便于肾镜的操作及完成EMS碎石清石。对于左肝内胆管与右肝内胆管均较多结石的情况，需同时借助剑突下及右肋缘下10mm通道来完成。（2）对于使用开放手术的术式，主要做好胆总管（或肝总管）切开的位置选点，以胆总管结石为主的情况，切开胆总管的位置尽量位于胆总管远端，如果是以肝内胆管结石为主的情况，切开胆总管的位置尽量为胆总管近端，有的情况需要选择切开肝总管的位置（肝总管扩张的患者）。（3）关于EMS超声碎石清石系统的使用。超声碎石清石系统利用超声原理，将结石粉碎，因EMS同时具备可连接负压吸引，能够碎石、吸出结石同时进行，避免反复进出胆道镜完成取石的次数，提高了碎石、清石效率，减少了碎石伴随水流外溢到胆管外腹腔内。鉴于肝胆结石的硬度普遍偏小，EMS的power设置：标准碎石探杆多设置为60-70%、超细碎石探杆多设置为40-50%就能完成碎石，特别是对于肝内外胆管铸型结石、巨大结石、嵌顿结石、数量较多的结石甚至全胆道结石，其清石速率明显优于纤维胆道镜。（4）切开胆总管前，在胆总管周围、温氏孔附近放置小纱布方，能使胆囊细小结石、结石碎末附着于纱布方以防止其飘散并便于取出。（5）使用EMS过程中需要一定的水压以及负压吸引，避免使用灌注泵，以降低肝内外胆管内的水压，减少菌血症的发生率。同时负压吸引避免负压过大，良好的冲洗视野对于提高肾镜视野清晰度以及碎石清石速度有很大的帮助。（6）对于因胆道夹角角度问题肾镜或李氏肾镜无法探及的肝内胆管结石，使用纤维胆道镜配合体内冲击波液电碎石仪进行碎石，并采用张宝善教授发明的专利吸附器吸出碎石。纤胆镜的镜身具有自由可曲性和取石网篮的特殊结构，在这方面大大弥补了硬性肾镜治疗上的不足。（7）对于术中使用冲洗的生理盐水较多、胆汁随之弥散于腹腔内的情形，我们观察，只要手术中配合吸引器的使用，以及结束以前用吸引器彻底吸出，术后多数患者并没有胆汁性腹膜炎的表现，且术后常规放置腹腔引流管，便于引流液的引出。（8）肾镜以及李氏肾镜的操作过程中，务必避免暴力操作，对于操作过程中存在阻力或者更换角度不便的情况下，及时更换胆道镜完成操作。我们应用肾镜或者李氏肾镜的临床实践表明，能顺利进入扩张的二级、三级胆管，甚至部分扩张的四级胆管。

我院开展的214例病人全部顺利完成手术。其中腹腔镜操作的2例病例因腹腔内粘连明显改为开腹完成手术。161例病人术后复查无残石，一期完成取净结石。46例术后复查肝内胆管残留结石，术后2个月经窦道使用纤维胆道镜配合体内冲击波液电碎石仪取出。6例肝内三级以上胆管残石无法完成取净结石。全组病人中，出现2例胆漏，分析原因：术中胆管组织水肿，经术后恢复胆管组织水肿减轻后，缝合胆总管可吸收线张力降低有一定关系。经延迟夹闭“T”管及延迟拔除腹腔引流管后痊愈。无大出血、死亡等严重并发症发生。术后常规给予口服中药清胆排石汤或中成药胆宁片疏肝利胆、清热通下及熊去氧胆酸胶囊半年，降低结石复发。

总结我院开展的EMS碎石清石系统联合胆道镜治疗肝内外胆管结石214例，我们认为EMS联合胆道镜在治疗肝内外胆管体积较大、数量较多的结石手术，碎石清石速度快，缩短手术时间，安全、有效, 尤其适应于治疗肝内外胆管铸型结石、巨大结石、嵌顿结石、数量较多的结石甚至全胆道结石的一种可供选择的高效治疗方法, 同时配合纤维胆道镜的优势，最大限度的降低残石率，但应严格掌握手术指征,规范手术操作,方可获得满意的疗效。

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通讯作者：杜长征，E-mail:changzheng024@163.com

作者简介：杜长征（1979-）男，山东省中医药高等专科学校附属医院高密市中医院结石病科主任，主治医师，主要从事肝胆泌尿外科的研究。