一例左下颌骨恶性肿瘤并发蕈状瘤伴疼痛的个案护理

一例左下颌骨恶性肿瘤并发蕈状瘤伴疼痛的个案护理

韦芬

贵州省黔西南州人民医院 562200 贵州省

贵州省黔西南州人民医院

【摘要】下颌骨恶性肿瘤并发蕈状瘤患者不仅忍受躯体的剧烈痛苦，且还饱受自我形象受损的心理痛苦。本个案介绍了蕈状瘤的定义、诊治过程、基础护理，尤其关注患者的疼痛护理、伤口护理及心理护理，并且重视患者灵性的需求与满足，通过以上方式缓解了患者躯体及心理的痛苦，有助于提高患者的生命质量。现将一例患者的护理报告如下，以期为临床工作提供思路和指导。

【关键词】蕈状瘤；疼痛；灵性照顾；个案护理

1蕈状瘤的定义

蕈状瘤是由原发恶性肿瘤出现皮肤转移而引起的，由于癌细胞增殖速度快，对皮肤、皮下组织及淋巴管具有较强侵蚀性，在血管分布被破坏情况下，因影响组织修复再生而形成溃疡［1］。

2病例介绍

患者，女性，56岁，因发现“左下牙龈包块20+年，疼痛10+年”于2022年03月21日入院。患者口唇水肿，张口困难，下颌部可见一巨大蕈状瘤，局部溃烂，面积约5cmx10cm，深约10cm，局部可见渗液，轻微恶臭，无渗血；下颌部蕈状瘤呈持续性隐痛，持续24/24h，NRS评分10/10分，疼痛严重影响睡眠，存在重度生存痛苦。遵医嘱给予安置微泵行镇痛治疗：①吗啡微泵：0.9%NS46ml+盐酸吗啡注射液20mg CIVI1ml/h8：30-20：30 1.5ml/h20：30-8：30 bolus：4ml；②0.9%NS48ml+注射用丙戊酸钠400mg CIVI1ml/h8：30-8：30；③0.9%NS48ml+酮咯酸氨丁三醇注射液30mg CIVI 2ml/h QD。遵医嘱给予安置微泵行镇静治疗：0.9%NS44ml+盐酸氯丙嗪50mgCIVI0.5ml/h8：30-19：30 2.2ml/h20：30-8：30 bolus：6ml。3月22日10：00患者仍诉疼痛，NRS评分5/10分，遵医嘱予上调吗啡微泵剂量：2ml/8：30-8：30  bolus:4ml CIVI。3月23日患者诉下颌部仍有隐痛，伴右侧头部牵扯性疼痛，较前有所好转，NRS评分3/10分。3月25日患者诉疼痛控制可，NRS评分2/10分，夜间睡眠佳。3月29日患者管喂吗啡止痛后疼痛控制可，NRS评分2-3/10分，患者及家属要求出院，签署自动出院同意书后，自动出院。

3护理

3.1病情观察

患者入院时神志清楚，精神尚可，焦虑面容。下颌部可见一巨大蕈状瘤，疼痛明显， NRS评分10/10分，遵医嘱予安置吗啡微泵、丙戊酸钠微泵、酮咯酸微泵止痛，氯丙嗪微泵镇静。密切观察患者疼痛情况，以患者诉疼痛为主要依据，及时报告值班医生，遵医嘱予上调吗啡微泵剂量。同时做好微泵联合用药的评估，详细记录患者的症状、药物的疗效及不良反应。患者下颌部蕈状瘤溃烂面积深大，分泌物及渗液多，口唇及下颌部区水肿重，存在窒息的风险，给予安置吸痰装置，密切观察患者意识、呼吸、呛咳等情况，及时对症处理。遵医嘱予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，继续护胃、纠正电解质紊乱等处理，密切观察病情变化。

3. 2基础护理

3. 2.1 饮食护理

患者下颌部溃烂严重，张口困难，言语受限，依靠安置胃管行管喂饮食。肿瘤病人由于疾病因素或生理缺陷会出现一系列心理问题，其中焦虑则是一个导致病人食物摄入减少和体重减轻的风险因素［2］。做好心理疏导，使患者认识到营养支持的重要性和必要性。营养支持予安素400ml管胃qid，牛奶500ml管胃bid。每次饲食前必须检查胃管，确定胃管在胃内方可饲食，每次量不超过200mL，间隔时间不少于2小时，温度应接近体温，必要时可使用恒温装置，温度宜控制在38～40℃，床头抬高30度－45度或半坐位，在管喂过程中应密切观察患者表情及有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等情况。

3.2.2 导管护理

患者长期留置胃管，每天可用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管。严格交接班，检查胃管安置长度，保持胃管通畅，定时冲洗、抽吸胃液，需经胃管服药时，应将药片研碎，充分溶解后再注入，注入前后均应用少量温开水冲洗导管，防止管道堵塞。积极预防留置胃管并发症的发生，密切观察患者有无误吸、恶心、呕吐，腹胀、腹泻等情况，及时对症处理。

3.3疼痛护理

患者下颌部蕈状瘤，出现疼痛症状，主要是由肿瘤细胞侵蚀作用导致溃疡局部神经及神经末梢暴露于溃疡面或由反复感染所引起［1］。同时，护理人员对蕈状瘤创面进行换药时也会引起患者疼痛。在患者换药前遵医嘱给与吗啡泵bolus一次，换药时动作应轻柔，换药后询问患者是否有疼痛的情况，及时给予处理。应用吗啡微泵、丙戊酸钠微泵、酮咯酸微泵联合规范镇痛，使用药物期间动态评估癌痛规范化治疗病房疼痛整体评估记录、微泵联合用药观察表、镇痛药物不良反应及护理记录单等。有助于了解疼痛控制的效果及监测药物不良反应。

3.4伤口护理

患者下颌部蕈状瘤，局部溃烂，面积约

5cmx10cm，深约10cm，局部可见渗液，轻微恶臭，无渗血。换药前30分钟，开始给予使用精油香薰灯，以减轻换药过程中伤口的恶臭。在换药时用生理盐水冲洗创面，清除表面分泌物和坏死组织后，根据患者溃疡创面大小，选用适量（一般在 10-20ml 左右）的3% 过氧化氢溶液进行冲洗；再次用生理盐水进行冲洗；换药后，于右侧钛板游离端与组织之间放置纱布一张，缓解患者的不适感，再予敷料覆盖。

3.5心理护理

蕈状瘤会使患者产生自我形象受损的痛苦；其中出血、恶臭、感染等症状，使患者产生自我厌恶感，恐惧感，绝望感。因此患者从内心丧失社会尊严，进而产生巨大的心理痛苦。建立良好的护患关系，在治疗上让患者有信心，告知蕈状瘤是可以通过局部换药减轻恶臭，联合用药可减轻目前的疼痛症状。认真倾听患者的诉说，消除其内心的恐惧和绝望，减轻消极情绪，使其正确面对自己目前的形象，树立自信心，重建社会尊严。

3.6灵性照顾

患者的痛苦不仅来自躯体、心理和社会方面，还与其精神灵性方面相关。患者渴望摆脱痛苦和困境，寻求生命价值，这也正是患者的灵性需求［3］。如果可以知道患者存在灵性不安的感受，最好用同理心响应，说出患者想说的话，反之，如果不确定患者是怎么想的，就以开放问题去厘清，再给予同理心响应［4］。护理人员在与患者及家属沟通时要具备同理心，在心理上达到共情，站在患者角度去感受，表示理解患者目前的身心感受。帮助患者发现和肯定人生的意义；学会宽恕与被宽恕；来自家庭、社会等方面的爱的需要；建立和维持希望的需要；对患者的信仰或信念的尊重；尊严问题等［5］。引导患者人生回顾，回忆以前成功或失败，找到人生的意义和价值，从而能够感恩惜福，活在当下。

4讨论

对于本病例，我们通过规范化地联合药物镇痛，联合心理护理及灵性照顾有效地缓解患者身、心、社、灵的痛苦，并减少患者焦虑、抑郁等不良情绪，从而提高患者的生命质量及对治疗护理的满意度。

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