新生儿支气管肺发育不良的研究进展

新生儿支气管肺发育不良的研究进展

赵锦英

广西来宾市人民医院  546100

摘要：早产儿感染、应用高浓度氧气以及机械通气容易引发支气管肺发育不良，新生儿支气管肺发育不良是早产儿常见的慢性肺部疾病。由于当前医疗技术不断的发展和进步，新生儿重症监护技术研究也越来越深入，很多体重极低的患儿能够存活下来，导致了此病发病率越来越高。本文主要就是针对新生儿支气管肺发育不良的治疗以及进展进行研究和介绍。

关键词：新生儿；支气管肺发育不良；研究进展

支气管肺发育不良（BPD）又称新生儿慢性肺疾病（CLD），是早产儿，尤其是极低出生体重儿或超低出生体重儿呼吸系统常见疾病，具有独特的临床、影像学及组织学特征。BPD是指任何氧依赖（FiO2>21%）超过28天的新生儿[1]。该病病因不是很明确，常见于氧中毒、气压伤或容量伤以及感染或炎症等各种不利因素对发育不成熟的肺导致的损伤，以及损伤后肺组织异常修复。其中，肺发育不成熟、急、慢性肺损伤、损伤后异常修复是引起BPD的3个关键环节。主要见于胎龄小于28周，出生体重低于1000克的早产儿，胎龄越小、体重越低，发病率越高。该病以肺实质性条纹和过度膨胀为其X线变化特征，临床表现为早产儿透明膜病后或迁延不愈或好转后又出现呼吸窘迫及缺氧，面色苍白、出汗、嗜睡、呕吐、干咳、气促、发绀、呼吸困难、生长迟缓或停滞及肺心病症状。对于该病的治疗，目前尚无有效的治疗措施，需采取综合性治疗，包括营养支持、限制液体、呼吸支持、抗炎治疗等，平素注意预防受凉感冒，预防呼吸道的感染。

1. 新生儿支气管肺发育不良的病因、临床症状

1.1病因

新生儿支气管肺发育不良由多种因素引起。其本质是在遗传易感性的基础上，氧中毒、气压伤或者是容量伤以及感染或者炎症等各种不利因素对发育不成熟的肺造成的损伤以及损伤后肺组织异常修复。其中肺发育不成熟，急性肺损伤，损伤后异常修复是引起支气管肺发育不良的三个关键因素。具体来说：第一个就是个体和基因的易感性，临床以发现种族和基因不同，呼吸窘迫发病率和严重程度不同。家族中有哮喘和反应性气道疾病，支气管肺发育不良的发病率就会增加。另外，跟孩子肺发育不成熟、氧中毒、气压伤或者是容量伤以及感染或者炎症等等都密切相关。支气管肺发育不良，发病机制尚未明确。病因及相关的危害因素甚多。目前，研究表示BPD的发生是多种因素综合所引起的。宫内和出生后多重打击，机械通气性肺损伤，氧毒性肺水肿等，引起炎症因子的级联反应，对发育不成熟的肺引起损伤，以及损伤后血管化失调和肺组织异常修复。病理分类分为四期：第一期，生后的一到三天，肺泡及间质水肿明显，肺透明膜形成，肺不张，支气管粘膜坏死；第二期，出生后四到十天，广泛肺不张，周围代偿性肺气肿，支气管粘膜广泛坏死和修复，气道充满细胞碎片；第三期，生后十一到三十天，肺不张，代偿性肺气肿病变加重，广泛支气管和细支气管结构变形及增生，间质水肿，基底膜增厚；第四期，出生三十天以后，以纤维化为主，表现为肺泡和气道破坏，局灶性肺间质增生、支气管平滑肌肥厚及气道粘膜变形、肺实质纤维化及局灶性肺气肿[2]。

1.2临床症状

   新生儿支气管肺发育不良为引起持续性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，以肺实质性条纹和过度膨胀为其X线变化特征，婴儿出生后不久即需机械通气且在生后28天仍依赖供氧，并持续有肺功能不全证据者。常发生于新生儿呼吸窘迫综合征经机械通气和高浓度氧治疗而得以存活之后。据报道，出生体重〈1500g的早产儿，BPD的发病率在存活者中占15%～38%。为早产儿透明膜病后或迁延不愈或好转后又出现呼吸窘迫及缺氧，面色苍白、出汗、嗜睡、呕吐、干咳、气促、发绀、呼吸困难、生长迟缓或停滞、呼吸道感染及肺心病症状。呼吸困难：呼吸困难是新生儿支气管肺发育不良的典型症状，会出现面色苍白、发绀、呼吸急促，严重者可出现呼吸暂停等严重症状。生长迟缓或停滞：患儿会比同龄儿童瘦弱矮小，甚至生长停滞，少数还伴有智力发育迟缓。呼吸道感染症状：有的患儿于1～2岁内常发生呼吸道感染，反复下呼吸道感染，有咳嗽、咳痰或气急、痰中带血，类似支气管扩张的症状，还可能会出现体温大于37摄氏度的发热症状。肺心病症状：如患者症状严重，长期治疗不愈，可转为慢性期，心脏受累会加重呼吸困难、发绀，伴有全身水肿等症状，这也是导致死亡的常见原因[3]。

2.新生儿支气管肺发育不良的危害

新生儿患支气管肺发育不良，一般这是因为早产造成支气管肺发育不良所必然的现象。可能会反复感染，缺氧，需要长时间住院治疗或者是后期容易出现肺部感染、支气管炎症等疾病的可能性大。或者是容易出现哮喘或者是肺部功能不良的可能，但是需要结合患儿近期发育的情况，如果是因为早产导致的，后期也可能随着发育可以恢复到正常小儿的发育水平就不一定有影响。预后不良病死率可达30%～40%，多于婴儿期死于肺部感染和心肺功能衰竭，有人报告，重症痊愈者占29%，有轻度后遗症，如生长发育落后，肺部x线改变、心肺功能不正常的，34%有中度以上后遗症，表现为智力下降、脑瘫、聋哑等。严重的支气管肺发育不良婴儿，可能需要数周或数月额外的呼吸机支持或供氧，其中呼吸机的压力降至婴儿能耐受的程度，但不应造成婴儿有低氧血症，使用脉搏氧饱和度仪，连续检测动脉血氧分析，并保持血氧饱和度在90%～94%之间。婴儿撤离呼吸机后，可能需要供氧数周或数月，通过鼻导管给氧，尽管肺顺应性降低和气道阻力增加，可持续数年，但是存活婴儿的呼吸窘迫症状可消失

[4]。

3.新生儿支气管肺发育不良的诊断

  新生儿支气管肺发育不良的诊断标准，新生儿持续用氧（FiO2>21%）超过28天，出现肺部放射学的异常改变。 支气管肺发育不良是早产儿呼吸窘迫综合征和机械通气后重症肺炎的常见病。诊断标准是在气管分泌物细胞学上见鳞状上皮细胞及皱缩细胞、少量纤维细胞[5]。还可通过X线检查来诊断，见双肺野密度增高阴影、广泛的粒子阴影和支气管扩张征象，肺野呈现出梅花等不规则密度的小圆形蜂窝状透明区域可以帮助诊断。

4.新生儿支气管肺发育不良的治疗

对于新生儿支气管肺发育不良，目前尚无有效的治疗措施，需采取综合性治疗，包括营养支持、限制液体、呼吸支持、抗炎治疗等。对于呼吸机的使用，应尽可能的使用无创通气，以减少机械通气性肺损伤。如果呼吸窘迫综合征患儿不能预期撤离呼吸机，应考虑到动脉导管未闭及可能发生新生儿室获得性肺炎，需要迅速诊断和治疗。早期使用枸橼酸咖啡因作为呼吸兴奋剂，适当使用肺表面活性物质替代治疗可使患儿早期脱离机械通气，耐早期拔管，减少支气管肺发育不良的发生。一般来说，这种发育不良，后天可以逐渐补偿[6]。观察是否有缺氧症状，呼吸急促，对于既有缺氧症状，又有肺部炎症，可采用吸氧方法治疗，平时要注意保温。

4.1营养支持

对于正常肺发育以及肺功能来说，营养支持具有至关重要的意义。如果营养不良，尤其是蛋白质在摄入方面严重不足，能够影响新生儿对于氧自由基所导致肺损伤的耐受性。新生儿支气管肺发育不良，会导致患儿自身的呼吸作用相对较多，增加耗氧量，而且会增强身体的新陈代谢，多见于胎龄越小的早产儿，呼吸中枢发育不成熟容易出现原发性呼吸暂停，容易出现多种感染的情况，所以在病程治疗当中常会使用咖啡因，β受体阻滞剂以及茶碱类药物，均能够提高身体的能量消耗。所以对于此类患儿来说应该充分进行热量方面的供给，从而均衡身体的营养，每天营养摄入量应该在140～160kcal/（kg.d）,同时应该注意摄入蛋白质、钙、磷、硒以及不饱和脂肪酸等矿物质。在摄入长链多不饱和脂肪酸过程中能够有效地改善肺部的炎症。谷氨酰胺是人体肺部细胞能量的重要来源，补充维生素A能够提高肺泡上皮细胞的增殖功能调节肺胶原，从而促进胎儿的肺部成熟，保证其呼吸通畅，改善高氧等原因导致的气道上皮完整性进程的干扰，有效地降低此病的发病概率[7]。由于早产儿可能会出现血清vitA浓度降低以及血浆浓度低的情况，也是此病的主要高发因素。采用vitA替代疗法，能够有效地改善呼吸系统疾病早产儿的病死率以及残疾率，证实了此种方法能够有效地预防新生儿支气管肺发育不良。另外，如果早产儿有贫血的情况，会导致心率加快，从而增加心排出量，提高耗能，应该及时地进行输血治疗，从而改善贫血的情况。

4.2限制液体治疗

有相关研究显示，分别给予不同剂量以及张力的液体治疗新生儿，研究结果显示，早期在进行补液方面剂量过大会提高新生儿患PDA、NEC及BPD的风险，增强肺血流量以及肺液导致肺功能降低。同时新生儿支气管肺发育不良患儿液体会出现平衡异常的情况，耐受性差[8]。就算是液体摄入量正常，也会出现肺泡水肿、肺间质水肿的情况，从而恶化肺功能，所以在液体量以及钠的摄入量方面应该严格地进行控制。

4.3呼吸支持

维持最佳目标氧饱和度范围：在氧疗法治疗过程当中，合理用氧、获得充分的组织氧合又避免氧化应激损伤是早产儿最佳氧疗策略，也是防治BPD主要策略之一[9]。但是对于高碳酸血症可能导致新生儿的中枢神经损伤，需要进一步研究和分析。在氧疗中应该对于患儿的血气进行监测，并且进行调整。早产儿生后不同时期最佳目标氧饱和度范围不同，刚出生初始数分钟内目标氧饱和度为85%～92%，此后直至校正胎龄36周时目标氧饱和度为91%～95%，康复期93%～95%，从而预防肺心病以及动脉高压。气管插管机械通气治疗是当前临床导致新生儿支气管肺发育不良的重要因素，所以，尽量降低新生儿插管的可能，以减少机械通气性肺损伤。在机械通气过程当中应该尽量选择低气压道，短吸气时间，低潮气量以及改进的PEEP。尽早使用鼻塞持续气道正压通气，降低机械通气的应用概率。

4.4糖皮质激素

在分娩前使用糖皮质激素，能够有效地让胎儿的肺间质变薄，从而改善肺的成熟程度，提高心肺功能。有临床医学显示，使用糖皮质激素能够有效地改善新生儿的肺功能，降低其病死率以及其他疾病的发病概率。如果存在早产危险的孕妇应该将糖皮质激素作为常规使用药物，在药物的种类选择上可以选择倍他米松、地塞米松等，根据病人的具体情况选择。出生后使用糖皮质激素可以降低肺水肿以及支气管水肿，有相关研究显示，既可以改善肺部的炎症，又可以提高β受体激动剂的反应从而促进PS合成，提高心肺功能，有助于新生儿在呼吸机使用过程当中进行撤机。吸入糖皮质激素可明显降低新生儿气道阻力和改善肺的顺应性，但使用方面起效相对较慢，一般是在治疗七天后起效

[10]。有相关研究显示，吸入和全身糖皮质激素治疗比较，显示吸入效果比较慢，采用机械通气以及需要用药的时间吸入组明显时间更长，吸入组发生高血糖的概率比较低。但是发生新生儿支气管肺发育不良的概率明显增高，所以在新生儿出生两周后采用吸入糖皮质激素能够提高拔管的成功概率，降低全身糖皮质激素的需求，但是安全用药方面需要着重考量[11]。

5.新生儿支气管肺发育不良的预防方法

    新生儿支气管肺发育不良作为新生儿发育早期出现的，由于不成熟的肺部组织吸氧或机械通气、感染而导致的肺部慢性损伤疾病。新生儿支气管肺发育不良病因复杂，孕期要定期体检，可及早发现异常，尽早进行治疗，有效预防方法如下：孕期注意产检：新生儿支气管肺发育不良病因复杂，孕期应注意产检；孕妇保持良好的生活习惯：孕妇应戒烟戒酒，防止早产，可提前给予糖皮质激素预防，改善腹中胎儿的肺部发育情况[12]。除预防早产及透明膜病以外，应注意在抢救新生儿呼吸衰竭时目标氧饱和度不可过高，机械通气时压力不可过大，以免引发肺损伤。注意避免水钠过量，及时纠正动脉导管未闭和适当使用抗生素，预防治疗感染。有报告维生素A可减少BPD的发生，但尚无定论。另外，饥饿、蛋白质、维生素、微量元素缺乏等均可增加肺的氧化应激损伤，应予以注意。少部分支气管肺发育不良的发生是由于使用呼吸机所致，因此新生儿应置可耐受呼吸机最低参数设置，尽量尽早使用无创通气模式进行呼吸支持，尽早脱离机械通气。如果呼吸窘迫综合征，患儿不能预期撤离呼吸机，必须考虑可能发生了包括动脉导管未闭和新生儿室获得性肺炎的情况，并给予相应治疗[13]。早期使用枸橼酸咖啡因作为呼吸中枢兴奋剂，可帮助早产儿尽早脱离机械通气。

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