浅谈家医签约模式下的慢病管理的研究进展

浅谈家医签约模式下的慢病管理的研究进展

穆静

北京市海淀区田村路社区卫生服务中心  全科    100143

关键词：家医签约   慢病管理  体会

一、摘要：慢病管理作为国家基本公共卫生服务的一项内容是社区卫生服务重要工作之一，结合大力推进家庭医生签约服务，优先为慢病患者、老年人等重点人群提供健康管理服务，社区慢病防治工作已取得一定成效，签约医生对签约慢病患者提供提供对一的随访和个性化的健康管理服务，提升患者对医生的信任度、满意度，提高管理患者的效率，治疗依从性，达到更好的管理效果。

二、家医签约模式的建立

1.我中心建立以家庭医生为核心的15支家庭医生服务团队，为老年人、慢病患者等重点人群提供签约服务，通过签约形成契约式服务关系，实现家庭医生健康守门人职能。

2.建立健康档案，对门诊就诊慢病建立健康档案、健康自测、签订家庭医生服务协议，通过电子健康档案的动态管理、自测筛查慢病患者，并根据患者自愿或所属网格化家医团队团队签约至相应家医团队，纳入该团队慢病管理人群。

3.规范管理：根据国家基本卫生管理服务规范开展相应工作，每年至少四次面对面随访，一次健康体检，全面评估患者慢病一年来状况及发展，针对患者的健康问题给予饮食和运动指导，药物调整及指导就医。

4.跟踪随访及健康教育

4.1利用门诊开展随访，中心开展定向分诊，签约患者直接分诊至签约医生名下，由签约医生根据患者自身健康状况开展相应诊疗与个性化管理，对管理不达标患者转诊。

4.2利用电话开展随访：家庭医生定期梳理自己签约名下管理患者，对未及时就诊的患者进行电话随访，询问未就诊原因及目前健康状况，并给予健康指导。

4.3利用患者咨询进行回访：签约时对患者公示家医团队服务电话，慢病患者可随时咨询健康问题，家庭医生对患者有针对性指导，利于患者管理。

5.完善绩效管理。每季度对签约团队完成慢病管理的数量、质量进行质控，结合考核结果与绩效挂钩，体现多劳多得，调动医务人员积极性，全面提升慢病的管理率及规范管理率。

三、体会及讨论

1.家庭医生是居民健康守门人同时也是慢病人群提供健康管理、患者干预和随访管理者，为签约家庭和个人提供安全、便捷、快捷、有效、连续的服务，家医签约下的慢病管理实现固定的医患关系，一对一全程化管理，签约医师对患者健康状况更加了解，便于对患者个性化诊疗及教育。

2.精准管理，促进医患关系，提升患者满意度。通过契约式管理促进了医患沟通，彼此更加了解，从陌生人医疗到新型熟人医疗，服务更加精准，关系更加亲近，增加患者对医生的信任度，患者依从性增加，提高管理效果。

3.有针对性健康管理，提升慢病管理率、规范管理率及指标达标率。通过个性化用药指导、健康教育，就诊率、服药依从性增加，促进血压达标率的提高。

4.提升签约医生的业务水平，签约医生在对患者管理过程中不仅需要疾病诊疗知识，同时要掌握公共卫生、社会心理等相关知识，促进医生的知识水平的不断提升。

参考文献

[1]浅谈社区慢性病管理意义 张超众 中国期刊网1672-5085（2014）13-0063-02

[2]实施家庭医生签约时服务模式对社区慢病防治的影响 芮菲菲  《健康世界》2020-11

[3]农村家庭医生签约服务连续性研究   中国全科医学杂志乔静怡 陈王心悦 杨君洁等2021，24（19）2440-2444

[4]龚学军.社区慢性病管理存在的问题分析与对策[J].中医药管理杂志,2015,(12)

[5]周锡国;彭远兰;邢妮妮;刘怡聆;;社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用研究[J];世界最新医学信息文摘;2019年84期

[6]左建辉;易军波;;慢性病管理的实践与挑战[J];内科理论与实践;2019年06期