维持性血液透析患者营养状况评价及治疗对策

维持性血液透析患者营养状况评价及治疗对策

曹颜梅1 ,缪显莉1 ,刘燕秋2

攀煤集团公司总医院 四川攀枝花617066

 【摘要】目的对慢性肾衰维持性血液透析治疗患者营养状况进行评价，以制订透析方案和营养治疗方案。方法通过人体学测量和生化检验的方法对31例慢性肾功衰血液透析患者的营养状况进行评价分析原因。结果31例血液透析中有13例营养不足，比例为41.9%，轻度营养不足5例，中度营养不良6例，重度营养不良2例；体脂评价中血透近一半患者的肱三头肌皮褶厚度（TSF）低于正常值50％，体重指数（BMI）与体重营养评价的结果相似，血清胆固醇含量降低，甘油三脂显著增高；血红蛋白、血清铁蛋白低于正常值；白蛋白正常。结论慢性肾衰血液透析患者营养不足现象较为严重，多发生脂质紊乱。

【关键词】尿毒症 血液透析: 营养评价: 治疗对策

维持性血液透析患者出现营养不良影响透析患者生活质量，增加并发症和病死率。长期血液透析病人中普遍存在营养不良，国内报道营养不良发生率为约77%；欧美6个透析中心的联合评价显示，大约维持性血液透析患者有6%～8%存在严重营养不良、33%存在轻至中度的营养不良[1]。本研究从人体学测量，生化指标等方面，对31例慢性肾衰血液透析患者的营养状况进行评价,分析原因进行调查分析，为临床营养和综合治疗提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2018年1月～2022年4月我院收治的确诊为慢性肾功能衰竭血液透析治疗的31名患者作为研究对象，患者平均年龄为（49.7±8.9）岁，其中男性16例，女性15例。平均透析次数为200次以上。平均透析时间（24±6）月。其中高血压肾病9例，慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病14例。所有患者均采用低通量空心纤维透析器进行治疗，透析次数为2～3次/周,每次持续时间4h/次。

1.2 方法

1.2.1血样采集及处理取血液透析患者开始透析治疗前的空腹静脉血5ml，在高速离心机上按10000转/min，离心5min后取血清备用。

1.2.2 人体学测量由专人操作测量患者身高、体重，用卡尺和卷尺分别测量三头肌处皮下脂肪厚度(TSF)及上臂周径(AC),并计算出相对体重(RBW)(即实际体重/标准体重x100%)及上臂中部肌肉周径(AMC)=(AC-3.14xTSF)。用《临床营养质量控制系统》(普及版)进行体重营养评价，计算BMI，标准体重±10%为正常范围，即理想体重。超过理想体重最高值0.01%～10%，10.01%～20%和20.01%以上分别为超重，肥胖和重度肥胖，统称营养过剩；低于理想体重最低值-0.01%～10%，-10.01%～20%及-20.01%一下者分别为轻、中和重度营养不足，统称为营养不足。

1.2.3 蛋白质及脂类测定白蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）用全自动生化分析仪测定，血清铁蛋白（SF）用ELIEA测定。血清胆固醇和甘油三脂（TC、TG）用全自动生化分析仪测定。

1.3 原因分析

1.3.1 营养物质摄入减少  消化道功能异常表现食欲欠佳，蛋白质和能量摄入不足是引起营养不良的主要原因之一。尿毒症患者由于尿素氮、肌酐等毒素淤积、酸中毒、胃肠道功能紊乱，维持性血液透析在透析期间或透析后也常常出现厌食、恶心、呕吐而降低食欲，从而导致蛋白质和能量摄入明显低于机体需求量。另外，血透本身因水电解质失衡可发生恶心呕吐、胃排空延迟，也可加重厌食症状；或因并发胃下垂、食管炎、胃炎、溃疡病或便秘而致食欲减退；透析中药物、如含铝或钙磷结合剂、铁剂、锌剂，某些抗生素、钙离子拮抗剂等，暨降低食欲，又加重便秘而导致食欲下降；

1.3.2  透析不充分 透析不充分也是影响患者营养状况的主要原因。透析不充分时食欲欠佳的现象无法改善，透析不充分和微炎症反应同时存在，大多数慢性肾衰患者都存在一定程度的微炎症反应，透析会加重这种炎症，引起营养不良，若未进行充分透析，残留尿毒症毒素也会导致患者食欲不佳，营养摄入不足，再加上HD患者会因为各种原因发生隐性失血情况，加重营养不良情况[2－7]。

1.3.3  饮食习惯和饮食结果不良  由于透析前为延缓CRF进展，低蛋白饮食而致营养摄入减少。患者自身因素导致营养不良，如偏食、饮食爱好甚至某些营养物质过敏而致摄入减少。还有透析患者经济限制和依从性差的不量影响。

1.3.4  营养物质丢失过多  常有恶心呕吐或腹泻，易致营养物质丢失。血透患者每次血透平均丢失氨基酸6g，蛋白质丢失较少；当机体合并感染时增加分解而使营养物质丢失过多。

1.3.5蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢障碍  患者早期前白蛋白和转铁蛋白即有下降；后期则白蛋白和球蛋白成比例下降。

2 结果

2.1 体重营养评价总体评价  31例慢性肾衰患者的体重评价的结果为营养过剩、营养正常和营养不足为9.67%、48.39%、41.94%。血透患者男性营养过剩较女性为低；接近半数以下41.9%的患者有营养不足，女性与男性相似，性别间无显著性。见表1。

表1  透析患者体重营养状况评价

2.2 31例血液透析患者白蛋白基本在正常范围；血红蛋白低于正常值占41.93%；血清转蛋白低于正常为45.16%；胆固醇低于正常为48.38%；甘油三脂高于正常值为38.70%。见表2。

表2  蛋白质和脂类评价：

3讨论

目前全球约有180万慢性肾衰竭患者依赖血液透析维持生命，其作为一种常规治疗手段已非常普及，成功挽救了众多慢性肾衰竭患者，使部分患者得以长期存活，但长期维持性血液透析仍存在较多的短期和长期并发症，如何提高维持性血液透析患者的长期生存率和生活质量仍是肾脏病医师面临的巨大挑战。因此，对维持性血透患者营养状况进行评估分析，有助于提高临床治疗效果。本文结果显示，白蛋白正常，透析之后患者饮食优质植物蛋白、动物蛋白摄入量足够。血红蛋白，血清铁蛋白降低，部分血透患者确实存在营养不良。贫血也是影响透析患者营养状况的重要因素之一，为纠正贫血，应用EPO不仅可以改善贫血状况，增加食欲，还可提高肌肉、肝脏和大脑等组织中的血氧供应，改善异常的氨基酸代谢，改善了营养不良。一般采用血透后注射EPO同时注意补充造血原料铁剂。

关于透析患者脂质代谢紊乱的种类和程度,文献报道不一。本文报道血清胆固醇显著下降,三酰甘油酯偏高。血清胆固醇浓度低也反映了透析患者营养不良,据研究报道胆固醇浓度较低者死亡率增高,其中血清胆固醇低于3.9mmoL/L者死亡率为3.9～7.8mmol/L组的2.5 倍。透析患者普遍存在脂质代谢紊乱,后者是导致患者高心血管事件发生的最重要因素之一。建议透析患者在充分透析的前提下，增加能量和蛋白质的摄入，保证每天能量摄入不少于150J/㎏，并且以高生物效价蛋白质为主，优质动物蛋白为主。充分透析可以清除体内过多毒素，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于患者内环境稳定，患者精神、饮食、与外界沟通交流状态好转，进而增强食欲。我们正常人体每天双肾改善办法增加透析次数，每周透析3次，每次透析时间不低于4h。国外有报道每天透析1次，则无须限制饮食，透析膜的使用与透析患者营养状态密切相关。

透析患者营养不良的调整原则，应有利于患者保持良好的营养状态，既要纠正营养不良，又要防止氮代谢产物积蓄；控制肾衰的原发疾病，如糖尿病、尿酸肾病、结石病等；保持患者体内环境平衡，使体液中电解质、酸碱、微量元素正常；增强患者防御能力、防止并发症的发生；增强患者体质，提高生活质量，恢复工作能力，调整原则可按自身条件而定。

参考文献

[1]马 虹,维持性血液透析患者营养不良的研究进展[J].浙江临床医学，2009，11（6）:651～653.

[2]谢满静，莫丽霞，罗海凤，等.强化饮食护理干预对维持性血液透析患者营养不良发生率的影响[J].中外医学研究，2014，25（11）：106-106，107.

[3]魏巧兰，徐中芹，郑敏，等.维持性血液透析105例营养状况分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2013，19（13）：78-80.

[4]应秀东，孙丽丽.血液透析患者营养不良发病率及其评价指标分析[J].解放军医学院学报，2013，20（6）：607-609.

[5]曾春燕.护理干预对32例维持性血液透析患者营养不良的影响[J].中国民族民间医药，2014，07（18）：109-109.

[6]曲英慧.维持性血液透析患者营养不良的护理干预[J].临床医药文献电子杂志，2015，09（8）：1495-1495，1498.

[7]何金瑞，吴志茹.个体化饮食指导对血液透析患者营养不良及微炎症状态的影响[J].河北医药，2013，18（24）：3765-3766.