老年人高血压眩晕的经验心得

 老年人高血压眩晕的经验心得

1刘永良，2张志明，1杨建新，1李建军

1.天水市中医医院，甘肃天水，741000

2.甘肃省中医医院，甘肃兰州，730050

[摘要] 跟师医院名中医工作室的主任医师门诊学习，常见多发病老年人高血压病占比较高，其伴发症状常以眩晕头痛为多见。其与老年人体质、情志变化、饮食起居、五脏功能失调密切相关。老师在其临证中，辩证分型常见证型肝肾阴虚，再次是肝胃郁热。认为老年人高血压眩晕实质是脏腑失调的脑系表现，治“虚”是防治的根本。治疗从“养肝”入手，故多以和解、疏泄方剂融合加减。临床瘀热、痰热往往是其疾病发展的重要特点，故重视兼顾清热，化消痰瘀。强调宏观整体防治，调节肝肾之阴阳平衡是关键。

[关键词] 高血压病；老年病；名医经验

全国名老中医张志明主任医师在心血管、脑病方面有其独特的治疗方法和显著疗效，患者口碑良好。从其临证中，临床症状和证候的改善、预防并发症方面、血压平稳下降方面有着独到优势。其施治用药更具实效性。基于此，本文总结老师在门诊治疗老年高血压病方面的经验，从而更好的学习提高发掘他的学术思想和临证经验。[1]老年高血压是指年龄在65岁以上的高血压病患者。我国老年人群高血压患病率达49%。与早期老年人高血压随年龄增长而升高的认识不同，目前长期研究表明老年高血压是危害老年人生存和生活质量的重要因素，积极平稳治疗控制血压至正常范围可明显降低脑卒中等心脑血管时间危险性[2]。老年人的血压高以收缩期血压高为主，荟萃分析显示，高血压病患者收缩压每升高20mmHg，心脑血管死亡风险倍增。2020ISH国际高血压指南目标值：大于等于65岁老年人高血压，如能耐受，目标血压小于140/90mmHg，但应根据虚弱情况，独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个体化的血压目标。大于等于80岁的老年人应降至小于150/90mmHg[3]。

一、病因病机

高血压属于中医的“眩晕”、“头痛”范畴，中医认为其病机不外风、火、痰、瘀、虚四个方面。各类不同的眩晕头痛可以单独出现，也可相互并见。张景岳曰：“无虚不作眩，当以治虚为主”，《素问》又论：“诸风掉眩，皆属于肝”。导师在治疗眩晕临证中依古法，力推陈出新，认为老年人高血压主要是随着年龄增加、脏腑功能失常，阴阳失衡而引起，因此治“虚”是防治的根本。本病的病机虽在于肝肾阴虚。其实质是脏腑失调的脑系表现。肝为刚脏，主升、主动、主散。其特性是气机疏通，气血和调，经络通利。脾的升清和胃的降浊功能与肝的疏泄功能密切相关。《素问 宝命全形论》说“土得木而达”。《临证指南医案 眩晕门》华岫云按说：“所患眩晕者，非未来之邪，乃肝阳之风阳上冒耳，甚者有昏厥跌扑之虞。其症有夹痰，夹火，中虚，下虚，治胆，治胃，治肝之分……..下虚者必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”《类证治裁 眩晕》言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由动藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”正常的情志活动 ，依赖气血的正常运行，相反情志异常又影响干扰正常的气血运行，故而调畅情志的基础是肝调畅气机。老年人脏腑功能呈减退趋势，虽然历事磨炼教唆，但情绪的刺激容易造成脏腑损伤，肝的藏血功能失常，引起血虚或出血或者引起机体四肢头面血濡养不足的病变[4]。如双眼干涩昏花或机体麻木，屈伸不利，筋脉拘急。由于恼怒，肝失条达，肝气郁结，郁久化火，肝阴耗伤，阴虚阳亢，凤阳升动，上扰头目，发为眩晕，严重者可致中风。

二、辨证分型

导师将眩晕辩证分型为肝肾阴虚证（68/104）、肝胃郁热（17/104）、痰瘀阻滞、脾虚肝热证、心脾两虚。常见证型肝肾阴虚，再次是肝胃郁热。

三、导师治疗老年人高血压病眩晕处方药物粗略统计

收集治疗眩晕的效方104份，其中涉及的药物约计115种。最常用中药多为黄芩（79/104）、柴胡（69/104）、生甘草（62/104）、茯苓（60/104）、天麻（58/104）、炒白芍（58/104）、炒栀子（48/104）、牡丹皮（45/104）、党参（40/104）、钩藤（40/104）、菊花（39/104）、夏枯草（36/104）、当归（39/104）、姜半夏（31/104）、生姜（24/104）、桂枝（24/104）、葛根（23/104）、杜仲（21/104）、煅龙骨（21/104）、煅牡蛎（21/104）、威灵仙（20/104）、生地（20/104）、姜黄（19/104）、茯神（18/104）、生石膏（17/104）、桑寄生（16/104）、怀牛膝（16/104）、炒白术（15/104）、泽泻（14/104）、麦冬（11/104）等。眩晕理法方药中常见的药对有柴胡、黄芩；天麻、钩藤、菊花、夏枯草；牡丹皮、炒栀子；当归、党参、茯苓、炒白术；葛根、桂枝、炒白芍；煅龙骨、煅牡蛎。

四、治疗思路

1.扶正为基，祛邪为标。

《理虚元鉴 治虚有三本》提出：“治虚有有三本，肺、脾、肾是也。”均为老年人高血压眩晕提供了理论依据。收集导师门诊治疗的104例患者的共出现了7个六经证型，包含3个单经证候和4个合病证型。其中以少阴并最多见，有73例，占70.19%，其中太阴证12例，占11.8%，少阳证7例，占6.7%，太阴少阴合病5例，占4.80%，少阳少阴合病3例，占2.88%、阳明少阴合病2例，占1.92%，太阳太阴合病2例，占1.92%。由此可见，以单一证候患者多见，以少阴证候最多见。考虑到就诊病人以老年人为多且现代人类体质多虚寒，合病基础病较多因素有关。少阴病症中，因心肾阳气虚衰，命门火衰，火不生土，土失运化，痰浊内生，加之木失温阳，厥阴风木升发失制，挟痰浊上犯清窍；少阴虚寒，精血不生，髓海不足所致眩晕；脾阳虚衰或者脾肾阳虚或者肾阳虚火肾阳不足，水饮内停，上犯空窍则致眩晕，导师则多以补虚扶正。

2.养肝为重，疏肝次之。

临证中除平肝潜阳外，治疗重在“养肝”。故多以和解方剂融合加减。对于这类患者，药物多用黄芩、柴胡、生甘草、茯苓、天麻、炒白芍、炒栀子、牡丹皮、党参、钩藤、菊花、夏枯草、当归等养肝之药。从处方用药的高频药物可以看出导师在治疗高血压病，尤其老年高血压所致眩晕的基本治法，是用和解或者疏泄的方药和药对，来达到驱除病邪，调整机体，扶助正气。

3.兼清郁热，清化痰浊。

老年人以上的人，脾胃运化易损，气血生化乏源，血液循环缓慢，血液黏稠，筋脉失养，久而脉道狭窄，运行艰涩。成为心脑血管发病的潜在因素。阴虚阳亢，肝风内动或肝经郁火上逆时，痰随气升，蒙蔽清窍，或阻闭脉道，血脉瘀滞，为患心脉脑络。导师认为老年人高血压眩晕痰瘀贯穿始终，故重视郁久化热，临床瘀热、痰热往往是其疾病发展的重要特点。用药常用大剂量的生石膏、黄芩等寒凉之品。寒凉之品易损伤脾胃阳气，故配桂枝、生甘草为易。治疗眩晕喜欢用生石膏和茯苓，用量最高达120g，茯苓用量最高达30g，尤其对眩晕伴有烦躁的患者效果尤佳。

4.辩证寒热虚实

眩晕一症，临床以痰浊中阻，本虚标实为多见。邪实多有痰、风、火、瘀，多由脏腑阴阳气血失调而内生。本虚以气虚或阴虚为主，气虚首先表现为中气不足，气机升降失常，清阳不升，脾失健运则水谷不化精微反生痰湿，胃失合降则痰浊夹胃气上逆蒙蔽清窍发为眩晕[5]；阴虚以肝肾不足多见，肾精亏虚不能生髓，髓海空虚或者水不函木，阴不维阳，风升阳动而发为眩晕，肝肾亏虚日久必及于脾，使脾气失于和降，痰浊内生。病位在清窍，与肝脾肾三脏功能失调有关。辩证论治将临床实证和虚证分开，实证多见于急性期，治疗多平肝潜阳、清利湿热、燥湿祛痰，通窍活络。临床虚证多见于眩晕的缓解期健运脾胃，养阴填精。眩晕的发病过程中，各种病因病机，可以互相影响，相互转化，形成虚实夹杂。或阴损及阳，阴阳两虚，肝风痰火上扰清窍，进一步发展则上蒙清窍，阻滞经络。发展成中风或晕厥。

5.指导饮食起居

老年人晨起眩晕，必追问夜间睡眠状况和饮食喜好。失眠易致阴血损耗，进而耗伤肝阴，阴虚为阳所胜，一则终夜烦扰，二则阳亢而眩。心为五脏六腑之大主，安心神，可以稳五脏。故导师重用煅龙骨、煅牡蛎。另外，诊疗的同时，根据患者的饮食起居喜好先做关于生活条理的指导。处方立法重在补虚。遣药多以补肾滋阴兼顾气血之变。

高血压是全身性的慢性疾病，其形成发展是一个长期的病理过程，脏腑功能失调紊乱、阴阳失调必定影响气血不畅，痰瘀互阻，互结为患，量变飞跃成质变，阻碍气机升降，影响脏腑功能不能制约肝之阳气升腾，加重“阳亢”。高血压患者血流循环机制受损，从阴虚阳亢证到肝肾阴虚、气阴两虚证的次序。随着高血压病的病程进展，血液流变学趋向浓、黏、高凝聚状态。阳虚证有红细胞压积、红细胞平均体积、全血粘度三项增高，平均血红蛋白浓度降低。阴虚证有红细胞压积下降而纤维蛋白原、血液粘度、血沉、K值、平均血红蛋白浓度增高等六项指标改变。阴阳两虚证兼有红细胞成分和血浆成分指标的异常增高。老年人高血压眩晕多以虚实夹杂。实证为主者，拟选用熄风、潜阳、清热、化瘀、驱瘀等法以治标为主。虚症者拟选养肝、益肾、补气健脾等法以治本为主。因此，老年人高血压与肝肾最为密切，故调节肝肾之阴阳平衡是关键。导师认为老年人高血压的治疗不能仅仅考虑临床诊断的数值特征，其防治也不单纯是降压，应从患者的自身“整体”情况和外部周围环境综合分析血压的变动。从脏腑功能的失调与紊乱探究分析心血管危险因素的出现，从而加以宏观整体防治。通过整体中医调治改善局部区域病理变化如血压的变化或阴阳失调，明确疾病的病机机理，进而辩证施治，最终使机体达到“阴平阳秘，精神乃治”的有序和谐状态。在临证中，对老年人高血压更要注重解析升高或者波动的诱发因素，如内伤外感、情绪波动刺激、饮食不规律、气候变化、压力失眠等等条件，审证求因，探因论治，这也是导师组方的重要思路。在疾病慢性发展的各个阶段，矛盾主次也有所变化，辨证施治也有所不同。另外，重视施治过程中对高血压患者的健康教育，提高患者依从性是提高高血压患者控制达标率和生活质量的重要措施。

参考文献

[1]蒲朝晖，王志刚.天水市名中医医案精选[M].北京：学苑出版社，2016:164-172

[2]世界卫生组织.ISH2020全球高血压实践指南[J].国际循环.2020

[3]中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识[J].中华老年心脑血管杂志，2008,10（9）：641-649.

[4]卢祥之.历代名医临床经验精华[M].北京：科学技术文献出版社.1990:89

[5]金华.曹玉山教授治疗老年高血压病经验[J].中华中医药杂志.2011:520-522