醒脑开窍针刺法联合三阶梯止痛法治疗中重度癌痛的临床观察

醒脑开窍针刺法联合三阶梯止痛法治疗中重度癌痛的临床观察

陈坤 郭瑞堂 赵沿祥 姜旭杰 刘志成

莱州市中医医院，山东,烟台，261400

摘要：目的：观察醒脑开窍针刺法联合三阶梯止痛法治疗中重度癌痛的疗效。方法：将40例中重度癌痛患者随机分成治疗组和对照组，治疗组采用醒脑开窍针刺法联合三阶梯止痛法治疗，对照组单纯采用三阶梯止痛法，观察治疗前后的疼痛评分、不良反应情况、生存质量等指标。结果：治疗组疼痛缓解程度与VAS评分均优于对照组，有统计学差异；治疗组患者不良反应发生情况优于对照组，差异有统计学意义；治疗组生存质量评分优于对照组，差异有统计学意义。结论：醒脑开窍针刺法联合三阶梯止痛法治疗中重度癌痛的疗效优于单纯采用三阶梯止痛法。

关键词：癌痛；醒脑开窍针法；三阶梯止痛法

癌性疼痛（简称癌痛），主要是指肿瘤细胞直接或间接浸润、转移、扩散及压迫有关组织或抗肿瘤治疗引起的慢性疼痛。据报道，半数以上的癌症患者在肿瘤发生、发展及抗肿瘤治疗过程中可伴发不同程度的疼痛，仍有30%的临终患者疼痛无法得以缓解，癌痛长期持续，可引发或加重焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，严重降低生活质量[1]。西医常采取三阶梯镇痛原则，虽有一定疗效，但存在疼痛控制不佳、药物依赖性、耐药性等不良反应。针刺可以缓解疼痛，减轻放化疗的副作用和减少阿片类药物的剂量，越来越多应用于治疗癌痛。醒脑开窍针法是石学敏院士创立的治疗中风病的标准处方，其主穴人中、内关、三阴交规定刺激量的大小，为临床提供了可具操作性和重复性的针刺方案。同时石院士认为醒脑开窍针法是针刺治疗各种痛证的基础方，此针法重在调神，以神导气，疏理气机，气行痛止。[2]我院采纳石院士人中、内关、三阴交这三个醒脑开窍主穴治疗疼痛的经验，开始尝试应用于针刺治疗癌痛领域，笔者于2021年1月至2022年6月期间，运用醒脑开窍针刺法联合三阶梯止痛法治疗中重度癌痛20例，取得一定疗效。

1. 材料与方法

   1. 一般材料

40例患者均于2021年1月至2022年6月在莱州市中医医院肿瘤科住院治疗，符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》，以组织病理学、细胞病理学检查诊断为恶性肿瘤；疼痛症状分级依据疼痛视觉模拟评分（VAS），4分<VAS≤7 分为中度疼痛，7分 < VAS ≤10为重度疼痛，40例患者疼痛指数在4分-10分之间；将40例患者随机分为对照组和治疗组.每组20例，2组病人组间在性别、年龄、病程、疼痛评分等因素无明显统计学差异（P＞0.05，见表1）。

表1 一般资料比较表

1.2 诊疗标准

1.1.1 纳入标准

（1）参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》均经病理学或者细胞学检查确诊的癌症患者。（2）伴有疼痛的患者，疼痛原因均属于《癌症三阶梯止痛指导原则》中的躯体因素所致的疼痛。（3）预计生存期在1个月以上。（4）意识清晰、可清楚地表达疼痛情况。（5）无阿片类药物滥用史。（6）自愿接受该试验。

1.1.2 排除标准

（1）癌痛伴严重功能障碍或脏器衰竭者或伴其他严重疾病或感染者。（2）年龄在18岁以下者。（3）有智力障碍或意识障碍者，自身不能进行疼痛评价者。

1.1.3 剔除标准

（1）试验中病情恶化,必须采取紧急措施者。(2)对试验药物过敏或不能耐受者。(3)试验过程中出现严重的并发症，不宜继续进行试验者。(4)受试者依从性差，影响疗效评价者。(5)试验过程中自行或家属要求退出者。

1.3 治疗方法

（1）对照组：采用WHO推荐的癌痛三阶梯止痛方案，根据患者的需要，选择不同的止痛药物。中度疼痛（4<VAS≤7）：口服盐酸曲马多缓释片，剂量为100mg，每12h服药1次（Q12h）；每24h评估一次。重度疼痛（7 <VAS ≤10）：口服盐酸羟考酮缓释片，剂量为20mg，Q12h；每24h评估一次。若出现爆发痛，予以盐酸吗啡注射液皮下注射。期间给予对症、支持治疗。

（2）治疗组：在WHO推荐的癌痛三阶梯止痛方案基础上给予醒脑开窍针法。取穴：人中、内关、三阴交。操作：穴位局部常规消毒，采用0.25mm×40mm一次性针灸针，人中向鼻中隔方向斜刺5～10mm，用重雀啄手法至眼球湿润或流泪为度；内关直刺10～15mm，采用捻转提插相结合泻法，施手法1min；三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺10～15mm，用提插补法，以患侧下肢抽动3次为度。每周治疗6d，周日休息1d，共治疗2周。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛指标

采用视觉模拟评分（VAS）进行评价，记录患者治疗前后的VAS评分。

1.4.2 疗效评价标准：依据第五届全国中医肿瘤专业委员会癌痛协作组制定的疗效评价标准，以疼痛缓解程度判定疗效：（治疗前VAS评分—治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分*100%。

完全缓解（CR）：强度减少91%-100%；明显缓解（AR）：强度减少61%-90%；部分缓解（PR）：强度减少31%-60%；无缓解（NR）：强度减少小于31%。

1.4.3 不良反应情况：在实验中分别观察并记录两组患者在治疗过程中出现的便秘、恶心、呕吐、变态反应等不良反应情况。

1.4.4 生活质量评价标准：依照1990年在第一次WHO中国癌症疼痛会议上修订的草案和病人实际情况，分别对治疗前和治疗后对病人的食欲、精神、睡眠、疲乏、日常生活状态、家人理解程度、治疗副作用等7个方面对生存质量和不良反应进行评价由轻到重用1-5评分（QOL评分）。

1.5 统计方法

采用SPSS21.0统计软件包进行分析,计量资料采用方差分析或秩和检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 癌痛患者VAS缓解情况

治疗后，两组患者较治疗前疼痛均减轻，经统计学分析，治疗组疼痛缓解程度与VAS评分均优于对照组，差异显著（见表2）。

表2 治疗后VAS缓解情况表（x±s）

2.2 疼痛疗效比较

以疼痛缓解程度判定疗效，治疗组患者完全缓解、明显缓解、部分缓解与无缓解各3例、10例、6例、1例，总有效率为95%；对照组分别为1例、3例、11例、5例，总有效率为75.00%。治疗组疗效优于对照组，有统计学差异（见表3）。

表3 疗效比较表（例）

2.3 不良反应发生情况

治疗组患者恶心2例，呕吐1例；对照组患者恶心、呕吐各4例，便秘6例，治疗组患者不良反应发生情况优于对照组，差异有统计学意义（见表4）。

表4 不良反应比较表（例）

2.4 两组患者生活质量差异

治疗后，两组患者食欲、精神、睡眠、疲乏、日常生活状态、家人理解程度及治疗副作用与治疗前比较均有显著改善（P＜0.01），且治疗组患者QOL评分均优于对照组（见表5），说明治疗均可减轻患者疼痛，改善日常生活，但联合针刺效果更佳。

表5 生活质量比较表（x±s）

注：△表示治疗组与对照组比较，P＜0.01；▲表示治疗组与对照组比较，P＜0.05。*表示与治疗前同组比较，P＜0.01。

3 讨论

疼痛是人类的第五大生命体征，初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。如果癌痛（尤其是中重度癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。[1]因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。目前临床上多采用世界卫生组织( WHO) 提出的“三阶梯药物止痛法”治疗方案，但同时带来了一系列的不良反应。临床系统评价表明，针刺在癌性疼痛的镇痛方面疗效显著，正确操作无任何不良反应，被誉为绿色疗法。而随着欧美国家“阿片危机”的出现，针灸更有望成为治疗癌痛的一线方案。癌痛在中医学属于“痛证”范畴, 癌症患者多半存在癌毒气滞血瘀痰凝等实证[3]，严重阻碍人体气血津液输布，阻碍经络之气正常运行，即所谓不通则痛；而肿瘤生长劫掠人体组织所需营养，或放化疗副作用导致气血津液严重亏耗，即所谓不荣则痛。一般认为，“不通则痛”和 “不荣则痛”是癌痛的基本病机[4]。据研究[5]针刺穴位可以有效激活体内痛觉调制系统，调节人体的神经、内分泌和递质的失常，促进动物和人体内源性阿片类物质的产生和释放。普通针刺即体针，是目前针刺治疗癌痛方法中的主要方法。临床中体针往往同药物联合应用，疗效较之单纯运用药物得以提高，而副作用降低。醒脑开窍针刺法是石学敏院士提出的治疗中风后遗症的标准处方，同时也是治疗痛症的基础方

[2]，本处方的核心重在醒神、安神、调神。[6]

人中穴位于口唇皮肤浅表处，神经、血管丰富，针感强烈，且在督脉，督脉“起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，通过针刺人中穴可以调整脑之元神，能快速激发、调动正气，起到醒神止痛作用。人中穴的止痛作用有可能是在中枢神经层面完成的。西医学认为外周和中枢敏化是包括癌痛在内的慢性疼痛发病的主要机制。伤害性刺激从外周传导、上行投射至丘脑，后交叉投射至顶叶的皮质感觉区，准确鉴别痛觉；另一脊髓丘脑束上行投射至大脑皮层，识别疼痛刺激以及疼痛引起的情绪和情感体验[7]。研究表明[2]，针刺或许可以提高疼痛患者血中β-内啡肽，降低P物质含量，通过内源性阿片肽的释放在中枢神经层面发挥镇痛效果。β-内啡肽是由中枢神经系统合成分泌的一种具有镇痛作用的内源性阿片肽，参与痛觉信息调控。P物质在外周是一种致痛物质，能直接或间接诱发疼痛发作。该指标从疼痛物质方面初步探讨醒脑开窍针刺法治疗癌痛的可能作用机理。

内关穴位于手厥阴心包经，有宁心安神之功。同时内关为络穴，通于手少阳三焦经，《灵枢》云：“三焦手少阳之脉···主气所生病者。”针刺内关穴，能疏导三焦经气，且内关为八脉交会穴之一，通于阴维脉，可溢蓄气血，针之有行气活血止痛的功效[8]。国医大师贺普仁在其著作《针灸治痛》中建议：“在治疗痛证时，要注意配以宁心安神的经穴，神安则气血通畅，气血通则痛止”。研究[9]表明针刺可增加大脑慢波活动，可能与镇静作用相关。另外研究[9]表明针刺可引起血管扩张，改善微循环，增加骨骼肌血流量，稀释血液中致痛物质，从而减轻疼痛。

三阴交穴位于足太阴脾经，同时在足厥阴肝、足太阴脾、足少阴肾经三经交汇之处，针刺之能调补肝、脾、肾三脏，而此三脏与血液正常化生、循行关系密切，三阴交一穴能起到健脾疏肝、活血滋阴等功效，令血液生化有源，使血流充盈通畅，为心主神明生理功能的行使创造物质基础，间接起到调神、安神的作用。研究[10]表明三阴交的镇痛作用或许与针刺后β-内啡肽浓度升高，内源性镇痛系统激活，疼痛信号传导减少有关。

随着我国人口逐渐老龄化，癌痛的发病率呈逐年上升趋势，严重威胁了人民的健康。阿片类药物在癌痛治疗过程中具有重要作用，但同时带来了一系列的不良反应。针刺在癌性疼痛的镇痛方面疗效显著，正确操作无任何不良反应，被誉为绿色疗法，在国内外具有潜在的巨大需求。醒脑开窍针刺法规定了刺激量的大小，为临床上提供了可具操作性的治疗方案。另外醒脑开窍针法具有简便廉效的特点，具有可操作性，其应用于临床治疗癌痛，有望缓解疼痛，减少阿片类药物的使用及药物的不良反应，减轻放化疗的副作用，提高患者生存质量，有助于提高国民幸福指数，减轻人民和财政的医疗负担，应用前景良好，具有较高的经济效益和社会效益。

本文醒脑开窍针刺法联合三阶梯止痛法治疗中重度癌痛20例随机对照试验，从理论层面拓展了醒脑开窍针法治疗范畴，印证了以神导气，疏理气机，气行痛止的调神止痛治法，在此基础上有望进一步创新中医对癌痛病机的认识。但是目前尚缺乏多中心、大样本的随机对照试验和高质量临床证据的支撑，醒脑开窍针刺法治疗癌痛的机制研究目前也处于起步阶段，尚缺乏基于神经生理学、分子生物学上的相关研究。希望本文能起到抛砖引玉的作用，引起各位同仁的重视，进一步去发现和探索相关命题，期待针刺能在治疗癌痛领域彰显更大的作用。

参考文献

[1] 癌症疼痛诊疗规范(2018年版)[J].临床肿瘤学杂志,2018,23(10):937-944.

[2] 李雅洁,田浩,安丽,等.醒脑开窍针刺法治疗丘脑痛：随机对照研究[J].中国针灸,2017,37(1):14-18.

[3] 程海波,吴勉华.癌性疼痛的中医理论探讨[J].中华中医药杂志,2008(1):50-52.

[4] 贾立群,娄彦妮.癌性疼痛中医外治诊疗规范专家共识意见[J].北京中医药,2014, 33(4): 305-307.

[5]羊璞,惠建荣,王院春.针刺配合三阶梯镇痛治疗癌性疼痛临床疗效与安全性的Meta分析[J].上海针灸杂志,2021,40(3): 366-372.

[6] 潘卫峰,李红洲.“醒脑开窍”针刺法临床应用举隅[J].山西中医,2018, 34(1): 36-37.

[7] 王国年.癌症疼痛发生机制[J].中国癌症防治杂志,2017,9(1):1-4.

[8] 张磊,张英,周馨,等.基于数据挖掘探析针灸治疗癌性疼痛取穴规律[J].新中医,2021,53(15):104-108.

[9] 袁思成,曹维娟,黄洋,等.针刺对老年重症肺炎有创机械通气镇痛镇静的影响[J].中国针灸,2021,41(9):971-978.

[10] 吴双华,曾维忠,王婷,等.电针联合右美托咪定对机械通气脓毒症患者镇静的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2019,28(4):361-364.

第一作者：陈坤，男，副主任医师，E-mail：

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通讯作者：郭瑞堂，男，主治医师，E-mail：568840146@qq.com

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