开腹手术与保守治疗在急性阑尾炎治疗中的效果比较

 开腹手术与保守治疗在急性阑尾炎治疗中的效果比较

罗齐剑1，林灏兴2

1福建省永安市燕南街道社区卫生服务中心，普外科，366000  2福建省永安市小陶中心卫生院，普外科，366000

【摘要】目的 对比开腹手术与保守方法在急性阑尾炎治疗中的效果。方法 回顾性选择小陶中心卫生院2017年6月-2019年5月收治的104例急性阑尾炎患者入组，分为保守组（52例）和手术组（52例）。保守组采用头孢哌酮舒巴坦和甲硝唑静脉滴注抗感染治疗，手术组采用开腹手术切除阑尾。比较患者术后第二天的相关指标和术后恢复情况。结果 手术组的右下腹疼痛视觉模拟评分（VAS）、白细胞、C反应蛋白、抗生素使用时间、卧床时间、住院时间、复发率均低于保守组，存在统计学差异（P<0.05）。结论 在急性阑尾炎的治疗上，开腹手术有效率高，对病人影响小，恢复快，可在基层推广。

【关键词】急性阑尾炎；保守；手术；基层医院；并发症

背景

    阑尾炎作为世界范围内最常见的急腹症之一[1]，全球发病率约1/1000[2]。阑尾炎的治疗分保守治疗和手术治疗两类，各有其优缺点。美国1998-2014年间非手术治疗的比例从2.3%升至4.9%，对于老年人和合并基础疾病的患者，保守治疗更适合[3]。手术治疗有多重选择，但是腔镜手术并不一定优于开腹手术[4]。一项来自瑞典的包含169896名患者的研究显示，开腹手术和腔镜手术各有其优缺点，应依据当地情况、手术者经验及患者的意见来决定手术方式[5]。基层医院因条件所限，无法开展腔镜手术，开腹手术是唯一的手术方式。本研究分析了我院采用开腹手术和保守治疗急性阑尾炎患者的疗效，记录如下。

资料与方法

1.1 基本资料

回顾性分析2017年6月-2019年5月在我院治疗的104例急性阑尾炎病人，按照治疗方法分为保守组52例，手术组52例。纳入标准：1.我院确诊发病3天内的急性阑尾炎病人；2.腹痛症状轻，无高热；3.初治阑尾炎。排除标准：1.反复复发的急性阑尾炎；2.存在弥漫性腹膜炎或穿孔性阑尾炎；3.彩超排除阑尾周围脓肿；4.保守治疗失败者；5.部分特殊类型阑尾炎（妊娠期阑尾炎、小儿阑尾炎等）。保守组和手术组在年龄（47.67±10.10 VS 49.98±12.32，P=0.299）、性别（男25女27 VS 男18女34,P=0.163）、身体质量指数（23.09±2.15 VS 23.06±2.50，P=0.953）、入院体温（37.88±0.39 VS 37.89±0.37，P=0.897）无明显统计学差异。

1.2 方法

    患者入院后行相关检查，如血常规＋C反应蛋白（CRP）、阑尾彩超等，保守治疗组静脉使用头孢哌酮舒巴坦和甲硝唑，辅以适当补液治疗。手术组需排除绝对手术禁忌症，当天行开放手术治疗，术后同保守组，静脉使用头孢哌酮舒巴坦和甲硝唑治疗。手术过程：常规消毒铺巾，取右下腹麦氏切口，进入腹腔后吸尽腹腔渗液，沿回盲部结肠带找到阑尾（或逆行切除），紧贴阑尾分离系膜至根部（或分段分束结扎切断阑尾动脉至根部），根部双重结扎，切除阑尾，残端灼烧，纱布擦拭右髂窝及盆腔至干净，关腹。

1.3 观察指标

统计所有病人术后第二天的相关指标和术后恢复情况。疼痛视觉模拟评分使用标尺，两端为0分和10分，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛，查房时让患者手动打分。

1.4 统计分析

运用SPSS 23.0对数据进行统计分析。计量资料用mean±SD来表示，采用t检验。计数资料用n表示，采用2检验。P<0.05认为具有统计意义的差异。

结果

在术后第二天的相关指标方面，右下腹疼痛VAS（P=0.001）、白细胞（P=0.007）、CRP（P<0.001）在开放组明显低于保守组，差异存在统计学意义（表2）。

在术后恢复情况方面，开放组的抗生素使用时间、卧床时间、住院时间、复发率均明显低于保守组 ，差异有统计学意义。保守组一年的复发率15例，开放组0例（表3）。

讨论

急性阑尾炎在病理上常分为5类，分别是单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔性及阑尾周围脓肿，还有一些特殊性阑尾炎。各种阑尾炎的治疗方式不尽相同，如单纯性阑尾炎，保守治疗的经济学效益和患者舒适度更高。穿孔性阑尾炎因病情危重，急需手术治疗。阑尾周围脓肿手术治疗难度极大，阑尾通常无法切除，仅能做置管引流，而保守治疗在使用抗生素的基础上，外敷中药大黄治疗的效果显著，可起到很好的治疗效果

[6]。特殊性阑尾炎如妊娠期阑尾炎诊断困难[7]，加上保胎的缘故，治疗与普通阑尾炎大相径庭。小儿阑尾炎因患者主观表述不清，在诊断上较困难，一旦确诊，需尽早手术治疗。除了以上有治疗偏向的阑尾炎类型，剩下的是最常见的化脓性及坏疽性阑尾炎，手术和保守治疗的临床效果是否相同，本研究做了相关指标的对比。

两组患者在年龄、性别、身体质量指数和体温上无明显统计学差异，使得开腹治疗和保守治疗阑尾炎在效果评估上更加准确。特别是体温这个指标，两组必须要求一致，因为高热常表示腹腔感染重，常提示复杂性阑尾炎[8]。保守组的疼痛VAS明显高于手术组，考虑保守组使用抗生素治疗起效时间长，腹腔炎症吸收慢，疼痛持续时间长。炎症指标白细胞和CRP间接反映了腹腔感染的严重程度，其诊断阑尾炎的准确度高于降钙素原[9]，手术组的炎症指标低于保守组，考虑手术组切除了感染的根源阑尾及吸尽周围脓液的缘故，使得炎症指标快速下降，治疗效果明显。同时，手术组感染控制快，进而加快了疾病恢复，在抗生素使用时间、卧床时间、住院时间上均短于保守组（P<0.001）。在阑尾炎的治疗上，依来自国内的大数据统计，采用含硝基咪唑类的二联抗生素治疗[10]。急性阑尾炎经保守治疗后，急性炎症会使得阑尾管腔狭窄，再次诱发急性阑尾炎。保守组有15例患者在一年之内再次发生急性阑尾炎，入院行阑尾切除术，而手术组无一例残株炎。

此试验也有些不足之处：1.因条件所限，我院无法使用腹腔镜设备，因腔镜手术在腹腔脓肿、切口感染等并发症上和开放手术一致[11]，我院采用开腹阑尾切除术。对于阑尾炎合并腹膜炎，开腹手术具有一定的优势，若有使用腹腔镜的条件，使用腹腔镜探查联合开腹手术治疗亦是一种有效的治疗手段[12]。2.此研究为回顾性研究，所得的结论不能指导具体临床操作，仅能为阑尾炎的治疗提供一些参考。2.所有病人均为我院单中心的病人，结论有一定的局限性。

结论

在急性阑尾炎的治疗中，开腹手术切除与保守治疗相比，具有较低的疼痛评分、炎症水平，并且能缩短抗生素使用时间、卧床时间、住院时间，降低复发率，可在基层医院推广。

参考文献

[1]Stewart B, Khanduri P, McCord C, et al. Global disease burden of conditions requiring emergency surgery. Br J Surg. 2014;101(1):e9-e22. doi:10.1002/bjs.9329

[2]Ferris M, Quan S, Kaplan BS, et al. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg. 2017;266(2):237-241. doi:10.1097/SLA.0000000000002188

[3]Horn CB, Tian D, Bochicchio GV, et al. Incidence, demographics, and outcomes of nonoperative management of appendicitis in the United States. J Surg Res. 2018;223:251-258. doi:10.1016/j.jss.2017.10.007

[4]Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al. Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. Surgery. 2010;148(4):625-637. doi:10.1016/j.surg.2010.07.025

[5]Andersson RE. Short-term complications and long-term morbidity of laparoscopic and open appendicectomy in a national cohort. Br J Surg. 2014;101(9):1135-1142. doi:10.1002/bjs.9552

[6]谭冬梅,李彬,何成伟,赵贤坤,冯勇.急性阑尾炎的中医药治疗研究进展[J].现代消化及介入诊疗,2021,26(07):912-915.

[7]王楠,李响,李智飞,等.妊娠期急性复杂性阑尾炎诊断特征分析[J].中华普通外科杂志,2021,36(11):841-845.

[8]李世宽,成良栋,李元博,宁亮,于宗平,王培戈,周晓斌,任建安.成人急性复杂性阑尾炎发病高危因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(12):1374-1379

作者简介：

罗齐剑，福建省永安市福建省永安市马夷口路217号，1973年8月，男，本科，副主任医师，主要从事普外科方向