1例一个月内三次急诊静脉溶栓的急性复发脑梗死患者的危险因素分析及个体化护理

1例一个月内三次急诊静脉溶栓的急性复发脑梗死患者的危险因素分析及个体化护理

颜燕妃

脑血管病一科 中山大学附属第五医院 

[摘要]报告1例38天内进行三次急诊静脉溶栓的急性复发性脑梗死患者的危险因素分析分析与个体化护理。护理要点：急性脑梗死的溶栓护理、高血压的用药护理；三次全程监护，最终患者症状好转出院，至今未再次复发脑梗死。

[关键词] 急性脑梗死；静脉溶栓；医护合作模式；个体化护理

脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。临床表现为偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。脑梗死的发病机制极为复杂，其病因可以是血管、血液、血液动力学的异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞。主要危险因素有高血压病[1]、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖等。急性脑梗死具有高发病率、高致残率、高复发率及高死亡率，严重影响人类身心健康及生活质量。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南的专家共识中指出，急性脑梗死最有效的治疗方法是在时间窗内给予血管再通治疗，包括静脉溶栓和机械取栓。目前常用的静脉溶栓药物包括 rt-PA 和尿激酶[2]，二者通过催化裂解或激活纤溶酶原让其转化为纤溶酶，进而将血栓溶解。报告中，该患者于2020-12-06进行第一次静脉溶栓后，于2020-12-16 、2021-01-12再发急性脑梗死。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（下称指南），考虑3个月内有卒中溶栓病史的患者再次进行静脉溶栓治疗的出血风险较高，均不建议再次静脉溶栓。但如果不进行静脉溶栓治疗[3]，该患者将面临后续病情恶化的风险。考虑该患者第一次发生卒中时治疗及时，患者没有出现大面积梗死，各项检验指标正常，预判发生出血的风险不高。在权衡利弊后，我们的卒中团队决定打破常规，在各项指标严密观察下，在可预判的风险下，综合考虑溶栓获益与血管情况等，在团队医疗护理团队的严密合作下，先后再次为他进行两次静脉溶栓治疗，并动态制定和调整个体化的治疗方案及护理干预措施，三次急诊溶栓治疗症状好转后出院，患者及家属满意，出院后患者及家属依从性强增强，按时服药、定期复诊，至今未再次复发脑梗死。现报告如下。

 1 临床资料

1.1基本资料

患者男性，71岁，既往史：2002年诊断高血压，2003年脑梗死病史并遗留左侧肢体无力，肌力为4级，肌张力增高。规律服用“苯磺酸氨氯地平片 1片 qd”控制血压，自诉血压控制可；否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；身高162cm，体重62kg，BMI:23.6。

2020-12-06 、2020-12-16 、2021-01-12三次因“突发右侧肢体乏力伴麻木”于我院急诊就诊，主要表现为右侧上下肢无法抬起，伴右侧面部、肢体麻木，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物黑蒙、肢体抽搐、二便失禁、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等症状；完善头颅CT未见颅内出血，急诊诊断为急性脑梗死，均在溶栓时间窗内，有溶栓适应症，无绝对禁忌症，急诊分别予“rt-PA”42mg、“rt-PA”58.5mg、尿激酶100万单位，静脉溶栓后收入我科。急诊血压波动在151-170/86-101mmHg。患者三次发病期间无发热、寒战、咳嗽、咳痰、胸闷、心悸、腹痛、腹泻。精神可，胃纳、睡眠好，二便正常，体重无明显改变。非高密度脂蛋白胆固醇1.27↓mmol/L,载脂蛋白B0.460↓g/L,载脂蛋白B/A10.37↓,小而密低密度脂蛋白0.210↓mmol/L；ESRS评分为4分（评价意义：ESRS评分≥3分的患者再发卒中或血管性死亡的事件逐月升高）。余入院情况数据详见表1。

1.2治疗方案

该患者38天内发作三次急性脑梗死，在治疗上，保证良好的脑血循环是治疗的根本，因此需遵循个体化的治疗原则，制定治疗方案。以第三次住院记录为根据。①既往服用“苯磺酸氨氯地平片 1片 qd”控制血压，降压药物治疗效果差，调整降压药物为“氯沙坦钾氢氯噻嗪片 62.5mg QD”，目标血压维持在140/90mmHg以内；②溶栓24小时后复查头颅CT未见出血，予“阿司匹林、氯吡格雷”双联抗血小板治疗[4]；待头颅MR等相关检查结果回报明确发病机制，若为大动脉粥样硬化型，则予双抗90天，若为小动脉闭塞型，则双抗21天。③2021-1-18头颅MR，对比2020-12-22旧片提示：1、左侧背侧丘脑、左侧额叶中央前回皮层下亚急性期脑梗死；左侧放射冠、双侧基底节、放射冠发慢性梗死，双侧大脑半球脑白质疏松；双侧大脑半球、脑干、小脑多发微出血灶，提示血管淀粉样变性；2、颅脑TOF-MRA示：脑动脉硬化，基底动脉狭窄，右侧大脑前A1段、大脑中M2段狭窄；左侧大脑中动脉轻度狭窄；左侧椎动脉颅内段显示纤细，多系先天发育异常。3、血管高分辨MRI示左侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，豆纹动脉减少、部分开口见活动性斑块；基底动脉局部偏心狭窄，考虑动脉粥样硬化，斑块稳定。科主任查房示：患者左侧背侧丘脑、左侧额叶中央前回皮层下可见DWI高信号病灶，考虑为本次新发急性脑梗死灶，高分辨磁共振MRI提示左侧大脑中动脉豆纹动脉减少、部分开口见活动性斑块，患者反复发生脑梗死，考虑可能为左侧大脑中动脉及其分支活动性斑块脱落导致远端小动脉闭塞所致，故病因考虑为大动脉粥样硬化性，发病机制为动脉-动脉栓塞，建议予双联抗血小板聚集治疗90天。④抗血小板聚集治疗3天后完善血栓弹力图检查，并结合既往药物相关基因检测结果，指导脑血管病二级预防精准化用药。血栓弹力图结果：AA 抑制率=65%>50%，提示阿司匹林起效；ADP 抑制率=10.1%<30%，提示 P2Y12 受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）抗血小板药效不足。治疗方案：患者血栓弹力图检测结果提示氯吡格雷药效不足，建议停用氯吡格雷，调整为“替格瑞洛90mg bid”，联合阿司匹林双联抗血小板聚集治疗。⑤结合以上③④两点，调整抗板药物为：阿司匹林肠溶片100mg 口服 QD；替格瑞洛片90mg 口服 BID；⑥高强度强化他汀、降脂稳定斑块治疗，动态监测LDL等血脂变化，用药：阿托伐他汀钙片40mg 口服 QN；⑦加强护胃预防消化道出血可能，用药：雷贝拉唑钠肠溶片(波利特)20mg 口服 QD

[5]；

⑧加用“丁苯酞注射液、尤瑞克林”改善侧枝循环，静脉用药方案：丁苯酞氯化钠注射液100ml BID；注射用尤瑞克林（凯力康）0.15PNA QD；⑨注意血糖的监测及管理，目标血糖控制在7.8-10mmol/l，但要避免低血糖。⑩甲钴胺片0.5mg 口服 TID；叶酸片5mg 口服 TID。

2.护理

2.1用药护理

遵循医生口服及静脉用药医嘱，向患者说明用药的重要性，加强各类口服用药的作用及服药时间，帮助建立按时服药的习惯。

2.1.1抗板药

阿司匹林肠溶片和替格瑞洛片[6]，具有抑制血小板聚集和释放的作用其常见不良反应为胃肠道刺激和凝血功能障碍。服用抗板药，嘱患者密切观察有无皮肤粘膜出血，口腔粘膜血泡或鼻出血；有无内脏出血：①颅脑出血，可表现头痛、昏迷、偏瘫症状加重等；②肾脏出血可表现为血尿；③消化道出血表现为呕血、黑便或便血等。加用雷贝拉唑钠肠溶片[7]，保护胃肠道，减少刺激。雷贝拉唑钠肠溶片为肠溶衣片，服用时不能咀嚼或压碎，应整片吞服。

2.1.2降压药

氯沙坦钾氢氯噻嗪片，是血管紧张素Ⅱ受体(AT1型)拮抗剂和利尿剂组合的复方制剂，它同时具有利尿和降血压的作用，治疗高血压维持时间较长，对于常忘记吃药的患者较为方便，建议早上服药，避免用药后排尿增多影响睡眠。服药期间建议监测血压，动态评估降压药成效，避免血压过低或控制效果较差。

2.1.3针剂用药

该患者针剂用药有丁苯酞氯化钠注射液100ml BID，注射用尤瑞克林（凯力康）0.15PNA QD，注射液血栓通500mg QD，主管护士熟悉药物不良反应，做好输液巡视，强调静脉用药现配现用，注意输液速度，两组丁苯酞注射液执行间隔6小时以上。

2.2个体化护理[8]

洼田饮水试验II级，卒中急性缺血性卒中相关性肺炎评分（AIS-APS）：7分（卒中相关性肺炎低风险），Padua评分：2分（深静脉血栓形成低风险）。①患者为血栓形成及卒中相关性肺炎低风险，暂不需行下肢血管彩超及气压治疗；②鼓励患者适当进行床上肢体康复运动锻炼，预防深静脉血栓形成及卒中相关性肺炎；③请康复科会诊协助康复治疗，但患者及家属拒绝康复治疗，劝阻无效，尊重患者及家属意愿，在护理中引导患者采用合适体位，并进行合适的功能恢复性锻炼。④跌倒评分：溶栓24小时后评分为11分，患者可下床活动，给予防跌倒宣教。指导起床“三部曲”，预防发生体位性低血压[9]，初次下床活动时有主管护士在旁指导，动态评估患者肌力，动态评估降压药成效及副作用，裤子长短适合，穿防滑鞋等。⑤营养评分：3分（暂无营养风险），嘱患者可进食低盐、低脂、高维生素饮食，忌烟酒、辛辣刺激等，进食速度慢，避免呛咳。保持大便通畅，避免用力排便，入三天无大便，可遵医嘱使用开塞露或口服润肠通便的药物。⑥HAMD抑郁评分：6分（总分<7分: 正常）；HAMA焦虑评分：12分（总分7-13分：可能有焦虑），嘱患者避免情绪激动，消除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不良情绪，保持心情舒畅，加强心理护理及心理支持。

小结

报告中，该例患者反复发生脑梗死考虑为血压控制欠佳所致，予调整降压药物，加强宣教规律服药的重要性，第三次住院天数是6天（2020-1-19出院），出院情况：患者右侧肢体麻木、乏力较前好转，一般情况尚可。NS:神清语利，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，右上肢肌力5级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力4级，左上肢肌张力增高，右脸部及右侧上下肢远端粗触觉减退，病理征未引出。改良 Rankin 量表评分：3分（中度残疾，需部分帮助，但能独立行走），血压132/86mmHg。

该患者38天内发生三次急性脑梗死，本院卒中团队，严格把握溶栓指征与相对禁忌症，敢于打破指南常规，为其三次进行溶栓治疗，并且取得成效，为团队溶栓经验增添了浓彩的一笔。在该例患者的治疗中，医护一体，团队合作，动态制定和调整个体化的治疗方案及护理干预措施，使医护合作模式更近一步；全程监护，抢救生命，避免了患者面临后续病情恶化的风险，使患者减轻残疾，使得患者及家庭获益，患者及家属满意，最后症状好转出院。患者及家属依从性强增强，按时服药、定期复诊，出院后至今未再次复发脑梗死。

参考文献

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[3]钟迪,张舒婷,吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读[J].中国现代神经疾病杂志,2019.19(11):897-901.

[4]王宝,李玉骞, 高波,李立宏,高国栋.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死的用药方法及疗效[J].   中国实用神经疾病杂志,2013.16(19)59-60.

[5]黄正明.雷贝拉唑预防阿司匹林相关性胃肠损伤的临床研究[J].药品评价.2020,17(4)30-31.

[6]邢寻静，秦玲，唐明龙，杨硕，徐国良.替格瑞洛和氯吡格雷在老年冠心病患者抗血小板治疗中有效性及安全性的Meta分析[J].吉林大学学报(医学版)，2019,1(45):123-129.

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[8]王俊丽.护理干预对急性脑梗死患者生活质量及神经功能恢复的影响研究[J].临床研究.2021,29(6):179-180. .

[9]翟子琛,向凝.体位性低血压在老年人群中的研究进展[J].中国循证心血管医学杂志.2021,13(12)：1545-1546.