从普外科的基本原则谈腹壁疝修补的规范化

从普外科的基本原则谈腹壁疝修补的规范化

王世军，

湖北省宜昌市秭归县人民医院，443600

摘要：腹壁疝是发生在腹壁的腹外疝，除了腹股沟疝、股疝以外其他腹外疝的统称。腹壁疝是腹部外科常见疾病之一，占据所有腹外疝发生率的15%的左右，尽管在数量上腹壁疝的发生率要明显少于腹股沟疝，但是患者疾病治疗、病情会比常见的腹股沟疝要复杂很多。在对腹壁疝患者进行治疗的过程中，往往是需要通过使用腹壁疝修补术的方法对患者进行治疗。但在实际的治疗过程中我们发现，患者在治疗完成后会出现较多的并发症。文章从普外科的基本原则谈腹壁疝修补的规范化，希望为腹壁疝治疗提供有效的参考依据。

关键词：普外科；基本原则；腹壁疝修补；规范化

    一、普外科的基本原则

普外科基本原则的建立基于以下几个方面：一是生命的安全原则；二是经济的便宜原则；三是手术的熟练原则。因为疝是一种人常见的病理改变，人类直立行走特征奠定了此疾病在人类好发的特征。患者生命无法获得保障的情况下，任何普外科治疗可能不是首选的。因此任何手术前，必须反复检查患者是否有手术禁忌症。在无法避免严重并发症的前提下，不实施普外科治疗。从患者的角度出发，治疗上存在一系列伦理上的约束，包括患者的知情权、手术的安全性及意义、术后患者的满意程度以及长期疗效。经济社会的任何活动是以经济为基础的，任何行为要考虑成本和产出，不计成本是不符合客观规律和现实情况的。在获得同样结果的前提下，我们期望付出最便宜的经济代价。同样经济代价的情况下，希望获得最好的疗效。普外科医生的医术包括理论知识和操作技能，疾病的成功治疗需要多个环节的和谐统一。手术技能的水平高低不是衡量外科医生整体临床水平的唯一标准，但不可否认的是对许多病种的治疗，手术操作的成功是治疗成功的关键因素，手术操作的失败将导致治疗的彻底失败。

二、腹壁疝的概述

对于腹壁疝而言，是人体的器官以及组织中的一个部分离开了原有的部位，同时在此过程中可以通过到人体的缺损、薄弱部位或是一些间隙中进入到了患者的另一个部位。腹壁疝发病因素主要包括五个方面的内容：（1）未闭机制与鞘状嵌闭的减弱异常会导致疝的出现；（2）对患者腹股沟区结缔组织的破坏，进而导致病理生理学的改变容易导致股沟疝的发生；（3）机体原有抗蛋白酶系统(蛋白酶) 的平衡被外界破坏；（4）在患者的腹横筋膜中，组织蛋白以及胶原组织被破坏是导致腹股沟疝的另一诱因；（5）与人的日常活动有关，由于人的直立状态，导致腹壁各部位的组织肌肉的受到重力的牵拉。而出现向下的移动，当这种改变渐渐产生时，在患者的腹腔环口的结构就会出现变化，在这种压力下就会直接导致腹股疝的产生。而对于腹壁疝的种类而言，往往能够分为先天性疝、创伤性疝以及切口疝等情况。而根据患者的实际发病部位，往往能够被分为直疝、股疝、斜疝、闭孔疝以及脐疝和腹壁疝等，腹壁疝往往是在患者的肚脐周围出现的一种症状。在患者临床发病的过程中，往往会出现腹壁上的包块突出，甚至极有可能掉入到患者的阴囊中，出现阴囊增大等情况，因此患者会出现疼痛、消化不良、腹泻以及下腹部的坠胀等症状，若没有及时的对患者进行治疗，患者会出现肠坏死等情况，甚至极有可能威胁到患者的生命。除少数幼儿疝气外，疝一般需要手术治疗才能痊愈。

三、腹壁疝的手术治疗

（1）无张力疝修补手术

无张力疝修补术是临床中常见的治疗疝气的一种手术方法，这一概念最早是由美国医师Lichtenstein在1986年提出的。对于无张力修补术的理论研究较多，理论基础主要包括四个方面的内容：（1）在以往的传统疝修补手术中，临床医生开展的多数治疗为非生理性手术，将缺损的组织两端用缝线直接缝合来修补缺损的组织，这种手术的特点是过高的缝合张力，进而导致患者的恢复缓慢。极易在手术后期出现更多的并发症，加剧腹壁疝的复发情况；（2）患者在手术过程中，腹横筋膜遭到破坏而引发的组织缺损是导致腹股沟疝的重要原因；（3）当部分患者出现复发时，临床医生很难对受损组织进补救式的修补；（4）由于部分患者局部肌原纤维的分解，进而对张力的抗性减弱，这也是导致疝修补失败的另一原因。无张力疝修补术以人工生物材料作为补片覆盖缺损修补疝环口，可同时修补各疝气缺口，并加强损伤腹壁的修复能力，该手术方法克服了传统疝修补术对正常组织解剖结构的干扰，层次很分明，而且修补后周围组织无张力，术后不易复发，恢复时间短，仅需在半身或全身麻醉下进行。该项手术方式操作简单、快速、安全，患者也比较容易接受。目前，无张力疝修补术主要包括：（1）腹膜前铺网方法。这种方法对患者的双侧疝、巨大疝、复发疝都可以进行修补，且效果良好。（2）网塞充填修补方法。这种方法是对直径小于3cm的疝，将补片卷成特定形状的塞子进行修补。（3）平片修补方法。医生可以在患者的腹内斜肌弓状下缘和韧带间用补片以桥接的方式进行修补，稳定性较好。无需作过多的分离是无张力疝修补术的重要特点之一，所以局部出血机会就会较少，但是对于凝血机制较差、血小板偏少比如长期服用了抗凝药的患者也应该值得注意。对于经常服用了抗凝药例如阿司匹林的病人应该至少停药8天左右，使病人的凝血功能相对比较的正常时才可以进行手术。

（2）腹腔镜疝修补手术

微创腹腔镜疝修补术伤口小、术后疼痛轻、恢复快，更适用于多发疝、复发疝以及年龄大、合并疾病多、手术耐受能力差的患者。术后第二天就可回家进行日常生活，术后1-2周可以恢复工作。腹腔镜疝修补术的大致流程以及注意事项：腹腔镜疝修补术即从腹腔内做直疝三角分离，将裁剪适当的补片置于直疝三角，既达到微创目的，又做到无张力修补，手术的大致流程分为：选取合理的戳孔位置、切开腹膜、分离疝囊、分离腹膜前间隙、做好补片的平铺和固定工作以及关闭腹膜。手术时间大约为1个小时，且需要进行术前禁食禁饮6-8个小时的准备工作。在术后患者需要绝对的卧床休息，休息时间为两天，以促进组织和修补材料的融合，之后根据融合的程度酌情进行下床运动，促进身体的恢复。患者进行腹腔镜疝修补术后，其住院时间明显缩短，身体恢复速度明显加快。在出院后需要使患者了解到其在3个月内禁止重体力劳动，且要保证大便通畅，如有便秘情况发生，需要及时使用通便的药物，切忌用力排便。开放手术是通过腹股沟区6-200px的切口完成操作，腹腔镜手术是在下腹壁打三个0.5-37.5px[1]的小孔，将疝囊还纳入腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。这个方法可同时覆盖斜疝、直疝和股疝易发生的薄弱和缺损区，使疝复发率降至0.1％。采用腹腔镜技术，不仅可以减小患者伤口，而且可以准确放置补片，分离的疝囊也不会与外界相通，精准地控制补片，有效避免了切口感染。根据微创外科的原则，腹腔镜技术在腹壁疝修补上的应用是一种微创手术的说法受到了极大挑战，确实不能单纯将一个切口的大小作为衡量是否微创的标准。

四、腹壁疝修补的规范化

（1）关于补片的选择

中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组制定的《腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)》中提出，除缺损最大径＜4cm的切口疝推荐使用不可吸收缝线进行单纯缝合修补外，较大的切口疝均推荐使用补片进行修补。主要修补材料包括化学补片和生物补片，前者主要包括轻量型／重量型聚丙烯补片、聚酯补片、复合补片等，后者主要有交联和非交联生物补片。腹壁疝修补术后也易发生感染、血清肿、血肿、伤口裂开、慢性疼痛、异物感、肠瘘、出血等并发症，其中感染是评价腹壁疝修补术后预后的一个重要的观察指标，补片感染是腹壁疝修补术后最严重并发症之一。施行疝修补术时应根据修补的方式、条件等选择合适的补片，肌前修补和肌后腹膜前修补时推荐使用大网孔的聚丙烯平片，腹腔内修补时补片应具有防粘连特性，如复合补片、生物补片等，避免发生肠管粘连或肠梗阻，而伴有肠管切除等可能污染条件时，可选择抗感染能力较强的生物补片。

（2）关于补片的固定

腹腔内放置补片时需要适当的固定措施来防止补片移位，然而关于补片的固定仍存在争议。目前主要的固定方式有三种，缝合、钉合和胶合固定。缝合固定包括补片与腹壁进行缝合固定以及采用贯穿腹壁全层的悬吊固定，后者将缝线打结隐藏于皮下；钉合固定主要利用可吸收或不可吸收钉枪将补片钉合固定在骨性结构、韧带或腹壁肌肉等组织上；胶合固定主要采用化学胶水、生物胶水等进行固定。既往有研究对比了缝合或钉合两种固定方式的复发率，结果发现两者无显著区别。目前普遍认为，悬吊固定和不可吸收钉合固定是腹腔镜腹壁疝修补术后慢性疼痛的主要原因之一。可吸收钉枪可能降低慢性疼痛的发生率，然而也有文献报道，可吸收钉枪固定可能增加疝复发的概率，并且与不可吸收钉枪相比其慢性疼痛发生率并没有显著改善。胶合固定的效果不如前两种固定方式，且化学胶水存在损伤腹腔脏器的风险。也有研究表明，生物粘合剂可以降低术后慢性疼痛的发生率，然而这些研究仅纳入了少量病例，且均为较小的疝，随访期短，缺乏代表性。因此，补片固定措施至关重要，应根据术中情况采用合理的固定措施，以减少复发风险以及降低慢性疼痛的发生率。

（3）手术的规范化

从普外科基本原则上讲，腹壁疝修补术需做好以下几点：（1）缺损区域和补片放置区域的分离，即补片放置区域的分离一定要足够大，超过缺损边缘＞3-8cm，要达到一个能足够支持补片的坚强组织范围。（2）精确测量缺损的大小，即测量“真疝环”的大小，这对选择补片放置于腹壁的哪一个层次是至关重要的。如＞5cm缺损和耻骨上切口疝应采用腹膜前或全腹腔内的修补。（3）选用的补片应超过缺损边缘＞3-8cm，补片不能产生卷曲。（4）正确的缝合固定，如补片周边和疝环的两圈缝合；全腹腔内修补时，补片边缘贴紧腹壁，不能留有让肠管进入补片与腹壁之间的空隙。（5）要使补片在术后与腹壁组织牢固融合，但不能与腹腔内脏器形成粘连。（6）必要时放置闭式引流，因为积液、血肿、浆液肿是造成感染的极为重要的原因。

总结

随着无张力疝修补术以及腹腔镜技术的广泛应用，临床对于腹壁疝的治疗拥有了更多的选择。相信随着新技术、新材料的不断开展和出现，对于腹壁疝的普外科诊疗会取得更大进步。普外科医师要严格遵守普外科的基本原则，不断提升自己的技术水平，积累经验。应在手术中严谨、认真地对待患者，在外科前辈的指导下，不断优化腹壁疝的修补技术。

参考文献：

[1]李云锋,俞永江,孙斌杰,蒋维荣,余坤.基于加速康复外科理念下腹壁疝修补术的研究进展[J].国际外科学杂志,2021,48(10):695-699.

[2]朱冠鹏.腹腔镜无张力修补术与开放手术治疗原发性腹壁疝的疗效比较[J].数理医药学杂志,2021,34(05):667-669.

[3]孟培,戴平,邵志鸿.腹腔镜腹壁疝修补术对切口疝患者的临床疗效及胃肠功能的影响[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2021,15(05):485-488.

[4]唐健雄,李绍杰.疝和腹壁外科20年发展的经验[J].外科理论与实践,2021,26(05):373-376.

[5]曹桢,刘子文.腹腔内补片植入修补术的历史、现状与展望[J].腹腔镜外科杂志,2022,27(02):143-145+150.

[1]单位没错