全胸腔镜下治疗胸椎结核1例及文献回顾

全胸腔镜下治疗胸椎结核1例及文献回顾

李宏敏 ,张宏都 ,刘立汉

甘肃省白银市第一人民医院  甘肃  白银  730900

一、前言

胸椎结核是骨柱结核的一种，脊椎结核是全身性骨关节结核中发病率最高的一种疾病，胸椎结核通常会形成椎前脓疡和脊旁脓疡，也可发生于后纵隔区或沿着肋间区至胸壁[1]。其椎体病变由于血液循环紊乱和结核感染，导致椎体的骨性损害、坏死，造成干酪样变化、形成脓肿，椎体由于疾病变化和承重的原因而塌陷，导致脊椎弯曲，在腰背处可产生“驼峰”形状[2]。因椎体塌陷、死骨、肉芽组织及脓肿的形成，会造成脊髓压迫或血液供应不足，从而导致瘫痪。脊椎结核常见的症状有疼痛、活动受限、肿胀、强迫体位、畸形等，因具有一定的非特异性，常伴有结核中毒症状，包括低热、乏力、盗汗、消瘦等[3]。2021年我院收治一例胸椎结核患者，在对比传统脊柱前入路手术方式和查阅相关文献报道后，成功行全胸腔镜下行“（胸7-10）结核病灶清除+髂骨取骨植骨融合术”，望能对胸椎结核的临床治疗提供重要参考依据。

二、临床资料

1 一般资料

患者张某，男性，年龄48岁，因“间断胸背部疼痛3年，加重1月”入院。胸部CT检查显示：胸椎7-10椎体有骨性破坏，考虑结核伴椎旁冷脓肿，并侵犯椎管、脊髓受压。

临床查体：脊柱生理弯曲，后凸，椎旁肌轻微抽搐，沿胸腰段椎体棘突压痛，叩击痛，无放散，胸、腰椎部位运动均可，双下肢直腿抬高试验、加强试验、屈胸测试、挺胸和腹部加压试验、腰背伸试验均为阴性，双下肢皮肤感觉正常，肌力正常。双侧膝关节反射、跟腱反射均正常，髌阵挛和踝阵挛阴性。入院后完善血沉9mm/h，CRP19.9mg/L，行胸椎核磁检查提示：胸T7-10椎体结核，椎旁脓疡发生，主含T9/11椎体，伴有硬膜外脓疡，相应脊髓受压。

2 临床诊断

综合临床症状和各种检查结果，进行了初步诊断：胸椎结核（胸7-8边缘型、胸9-10中央型）。

三、病情观察及临床治疗

患者入院后进行手术，手术适应症明确，术前采用HRZE方案进行1个月抗结核治疗，排除术后并发症，确定行全内镜（胸腔镜）下“胸7-10椎体结核病灶清除+脓肿清除+髂骨取骨植骨融合术”。手术具体实施情况：取平卧位，采用全麻下双腔气管插管，在髂前上棘后1cm处用骨刀取出6×4cm的髂骨。改为左侧卧位，左上肢屈曲90°并伸展固定。在单肺通气后，在右侧腋下第7肋间取一条1.5cm左右的小切口作为观察孔，入镜检查右侧胸腔无粘连，在腋中线第5肋间取2cm左右的切口作为一号手术孔，双关节卵圆钳在肺门下方的脊柱侧发现8×5cm的脓肿，在腋后线第7肋间取2cm左右的切口作为二号手术孔，用超声刀切开脓壁，发现黄白色粘稠的脓液，200mL左右，再切开脓腔，发现干酪状坏死组织和死骨，全部取出，送病理检查；胸9/10椎间隙完全暴露，C形臂透视准确定位，胸9/10椎间髓核取出，用双氧水、稀释碘伏盐水、生理盐水清洗胸腔，测量椎体缺损的范围，将髂骨修剪到合适的尺寸，并在椎缝中填充植骨，再将3侧的皮质骨髂骨植入。再次透视，发现植骨的位置合适，术后切口未发现明显的出血，24F的胸腔引流管置于观察孔内，固定好后，将两个操作孔逐层封闭。

四、结果

手术成功，麻醉效果好，时间390分钟，术中出血约200ml，术后安返复苏室。术后病理报告：（胸7、8、9、10椎体）结核。术后采用HRZE方案进行12个月抗结核治疗，进行肢体功能锻炼。复查胸片、胸椎CT及胸椎MRI均显示植骨位置适宜，脓肿范围明显减小，脊髓受压得到缓解。

五、讨论

脊柱结核是一种最常见的骨结核，主要是因为循环障碍和结核杆菌感染所致的椎体病变，如果病变继续发展，可能会造成畸形和瘫痪。其具有一定的传染性，易通过飞沫传播而感染，根据病变部位可分为椎体结核和椎弓结核两种，两者可以同时并存，孤立性椎弓结核少为少见[4]。胸椎结核是脊柱结核的一种，大多是由肺结核引起，结核菌会通过血液传播到骨骼，大部分结核杆菌被清除，只有少数结核杆菌能逃脱抗结核药物，潜伏在体内，一旦机体抵抗力降低，就会发生骨结核[5]。结核菌最爱生长于血液充盈之处，脊柱椎体主要由松质骨构成，其营养动脉是终末动脉，因此静脉血流向此处的速度较慢，使得结核杆菌很容易滞留于椎体，造成椎体结核[6]。

对于胸椎结核的治疗通常使用抗结核药物疗法或手术外科疗法，经术前、术后应用抗结核药物，清除病灶并进行内固定，使病灶愈合，症状消失。但随着我国经济的发展，医疗水平的进步，微创手术治疗胸部疾病的方式逐渐被引入到国内，胸腔镜就是胸部微创外科的代表性手术之一，是利用先进的电视摄影技术及高技术手术设备，通过胸壁套管或小切口，实现胸腔复杂手术的一种微创技术[7]。与传统的外科手术治疗不同，全胸腔镜治疗胸椎结核不会横切胸、背肌，创伤较轻，术后并发症及部分暂时功能障碍较少见[8]。并且一定程度上开阔了手术视野，充分暴露病灶聚集或流动区域，可以达到彻底减压，不破坏脊柱稳定性的良好效果。由于手术创伤较小，术后疼痛较轻，对患者的呼吸功能影响小，术后恢复快，对创伤的“美容”感觉良好

[9]。但经过术后随访，也发现其存在一定的缺陷，首先因其设备器械的价格高昂，难以被广泛应用到脊柱结核的治疗中。全胸腔镜是从国外引进的，国内医务工作者要想保证治疗的良好运行，就需要花费大量时间学习这门新兴技术，学习曲线较长。此外，由于胸椎结核由于胸膜粘连、病灶清除后残余的骨质组织难以植入，使得胸腔镜下的胸椎结核难以根治[10]。因此，需要医务工作者努力提高自身专业素质，为更好地治疗胸椎结核添砖加瓦。

综上所述，微创是外科技术发展的必然趋势，胸腔镜在脊柱结核手术中具有很大的应用价值，可以降低手术创伤，缩短住院时间，减少术后并发症的发生，并严格掌握适应症，给患者带来良好的疗效，但由于技术、设备的限制，还需进一步对全胸腔镜的治疗进行优化，以促进胸椎结核的临床治疗效率。

参考文献

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[2]杜浏学,张礼仁,刘家明,等.伤寒性脊柱炎误诊胸椎结核1例[J].南昌大学学报(医学版),2021,61(04):100-102.

[3]刘昌昊,杨宗强,朱禧,等.小切口保留肋骨技术在胸椎结核前路手术中的应用[J].临床骨科杂志,2022,25(02):179-183.

[4]饶海涛,董伟杰,秦世炳.653例胸椎结核临床特点分析[J].中国防痨杂志,2022,44(07):675-680.

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[7]肖灯科,黄焕雷,雷迪斯,等.国产膜式氧合器在全胸腔镜微创心脏手术中的应用[J].中国体外循环杂志,2021,19(06):335-339.

[8]赵钰.全胸腔镜肺癌根治术治疗非小细胞肺癌患者的近期效果[J].中国民康医学,2021,33(21):15-17.

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[10]杨赟琪,林阳阳,侯敏.硅胶假体隆颏术后颏部重度骨吸收一例及文献回顾[J].中国美容整形外科杂志,2022,33(08):510-512.