以针灸科为例，谈中医住培医师综合素质淬炼

以针灸科为例，谈中医住培医师综合素质淬炼

吴雷  ,朱君军  ,指导：刘培舰

（重庆市涪陵区中医院   重庆涪陵408000）

对中医类别住院医师规范化培训的要求 ，不论内容还是形式上既不同于普通进修生，也不同于一般实习生，更有异于临床研究生。针对这部分学生的培养，需要以基础理论和基础知识为纲，加强各个实践操作能力培养为目，拓展中医思维，纲举目张，增进人文素养的沉淀。那么，面对如此繁琐内容进行系统化、条理化转化及储备，成为摆在内设中医住培基地的三甲中医医院和住培带教老师面前的重难点问题。为了让更多的中医住培医师学有所获、有所乐、有所用，使其励志成才，现以针灸科为例总结汇报近年来中医规培工作领域相关带教经验。

一、强化三基筑根本

三基（基础知识、基本技能、基本技术）是筑基之石、活水之源，是作为任何中医专业相关考试和考生都必须要求掌握的核心内容，必须无条件牢记并掌握。针灸科对腧穴的定位是非常重视的。国家执业医师资格考试实践技能考试中，部分考生因基础知识掌握不牢而丢分不乏其人。如腧穴定位不准、缺乏同身寸定位的概念，把悬钟定位到头上，把天柱穴定位到手上，间使和支沟混淆，不一而论。

强化三基学习，对来针灸科轮转的中医住培医师能力培养是非常关键的一环。这部分知识分别涵盖有国家执业医师资格考试、中医学历专升本或中医硕士研究生入学考试、卫生专业技术人员职称考试等方面，只有充分掌握三基核心内容，才能在相对应的考试中游刃有余、优中取胜。

再回顾腧穴定位，以天柱穴为例。标准答案有“后发际线上0.5寸，后正中线旁开1.3寸，斜方肌外侧凹陷处”[1]一说，因人后发际线高低落差不同而影响判断可以以骨性标志为参照物，即第二颈椎（枢椎棘突下哑门穴）作为参照点，正中线旁开1.3寸，即可找到天柱穴（骨性标志相对固定不易变化更准确）[2]。足三里穴的定位，通常是“犊鼻穴下3寸，犊鼻穴与解溪穴连线上”，也可据文献“犊鼻下3寸，胫骨旁开一横指”的定位法。

二、巧引古文增兴趣

心理学认为，兴趣是人类工作或学习一切知识，探索未知领域的动力源泉。学医要重视文学和古文，“秀才学医，笼中提鸡”在学习中医练基本功方面是有道理的，好奇和兴趣可以快速促使中医学生增强自信，而文化素养的提升又对其医学积累进行反哺和促进。常引用相关古文原文提振学员学习兴趣，增进对穴位的穴性分析。

譬如，讲解百会穴内涵与外延之时，开篇即引用《汉·乐府诗》一首：“青青园中葵，朝露待日晞，阳光布德泽，万物生光辉，常恐秋节至，焜黄花叶衰，百川东到海…”。启发学生想象和思考。表面上看这是一首通过写景而抒情的古体诗，将人生的理想正途，一览无余地展现出来。

在这里面，“百川东到海，何时复西归，”表面描述百川归海，又带来启发性思考“何时复西归”。有一个归处或汇集处。既然百川可以奔腾着东流着到大海，那么人的五脏六腑、经络腧穴、四肢百骸之中的阳气可不可以汇集到某处呢？显而易见是可行的（引导规培学员思考）。那可能汇集到什么地方去呢？可不可能汇集到百会穴？（二次引导）通过接二连三的启发式提问之后再给出答案。之所以可能汇集到百会穴原因有三：一是从文论，顾名思义，穴如其名，百会、百会，字面富含深意；二是从经络上讲，历代医家认可的百会穴是“足太阳、手足少阳、督脉、足厥阴之会”，故也称三阳五会；三是关于“阳气之会”百会穴的急救作用——升阳固脱、回阳救逆的作用。统编教材《医古文》之《史记·扁鹊仓公列传》[3]、《古今医案》《中国针灸大全》（上编）中均有明证。

通过这些古文医籍回顾和分析，可基本提出：百会穴为阳气之会这一论点。

二、活用口诀练实操

针灸学非常注重动手能力的培养，基于近几年来规培生在科内学习情况，总结其实际操作能力之不足并剖析原因，编创了一系列以实用为主操作口诀，以规范中医规培学员的实际操作能力:

15字拔火罐--火劲足、口朝下、拿得近、闪得快、寒除尽

12字刮痧--油蘸满、三指斜、单向行、痧现停

12字针刺--针选妥、执稳坚、虚实调、气至痊

以拔火罐为例。拔火罐用的罐具是各种规格的玻璃罐在15字拔火罐口诀中“火劲足”是指点火棉棒一次蘸酒精为95%酒精（酒精浓度不能低），在点燃前应避免因酒精浓度低燃烧空气效果差致吸力不强；“口朝下”指的是不因执罐方向错误导致热空气外溢，出现吸附不紧；“拿得近”是一个技术操作要领，是操作规范的要求，通常玻璃火罐距施术部位20-30cm；“闪得快”指的是酒精棉球在罐体内绕1-2圈，而不要反复燃烧，避免因反复烧灼致罐口烧烫后扣上皮肤导致出现烫伤。吸附力的大小、吸附得紧不紧的关键在于：罐具选择是否合适、施术部位是否平整、棉球酒精浓度是否足够高、闪火时间是否合适这四方面，而认为取决于拔火罐时要用大力气压罐则是错误操作。

三、拓展思维启智慧

按中医住培大纲要求，中医住培医师在针灸科时间为4-8周。仅靠学习掌握课本知识是远远不够的，还需要补充相关专业知识、古文学习能力、科研教学能力等。例如在王雪苔主编《中国针灸大全》中关于“隐白”一穴文献中，摘录记载“梦魇不宁，厉兑相谐于隐白”。厉兑为足阳明胃经井穴，隐白为足太阴脾经井穴。中医理论认为，脾胃为后天之本、气血生化之源，健运好脾胃有助生化气血、从而安五脏、和百脉、滋养全身发挥至关重要的作用。

倘若完全按照上面说法理解厉兑和隐白的功效主治就有可能陷入诊疗误区——梦魇一证当属中医不寐和心悸怔忡范畴。在中医不寐一证病因病机中，有心脾两虚、心肾不交、胆热扰心、营卫不和、胃不和则五种，然而隐白、厉兑所治证型仅仅是其中一个重要证型而不能代表所有，如果认为针刺隐白、厉兑就能解决所有梦魇不宁，难免会犯以偏概全的错误。

总体来说，中医住培这一重要教育模式，是重要的中医药继续教育内容的组成部分，在培养过程中应避免单一的带教模式，改以往的纯灌输模式为启发教育模式。唯有这样，才有可能使中医薪火传承更为可行，更加落地。

参考文献                        

[1]石学敏.针灸治疗学[M]（第二版）.北京：人民卫生出版社，2013:99，139.

[2]邵水金.中医应用腧穴解剖学[M].北京：中国中医药出版社，2014:144，313.

[3]段逸山.医古文[M].上海：上海科技出版社，1995:20，77.