新形势下病案室与临床沟通的策略

新形势下病案室与临床沟通的策略

温新兰  ,李丽

江西省遂川县人民医院（江西 吉安）343900

摘要：在医院中负责组织和开展病案管理工作的部门是病案室，病案室的发展影响着医疗服务工作的有序开展。随着医疗体制改革的不断深入，作为基础的管理部门，医院病案室也需要不断创新和变革，才能适应当下医院发展的要求。在日常工作中，病案室需要与临床科室进行积极的沟通和联系，建立良好的沟通渠道，在各种繁杂的医疗事物中协调合作。目前，病案室创新变革的进程受到了与临床科室沟通效率的影响。本文重点对病案室与临床科室的沟通对象、沟通方式、沟通保障进行了详细分析，为两者进行有效沟通的策略和模式创新提供参考。

关键词：病案室；临床沟通；临床医生；护理人员

病案室是医院内部起着承上启下、沟通内外作用重要部门。病案在医疗体制下具有重要的价值，从宏观角度看，各个医院的病案信息可以汇总构建国家医疗统计大数据库，也可以以病案信息为标准考核评估医院管理质量；从使用价值角度看，病案质量影响医疗质量、医疗教学与研究、重大疾病预防等工资，还可以在核算商业保险费用、保险公司理赔、公检法举证、医患纠纷处理凭证等方面起着重大作用[1]。所以，病案质量管控中，病案室与医护人员的沟通要畅通，与科室的关系要和谐，病案室要与科室、医护人员互相支持借鉴，能够有效改善病案质量，从而改善医院的医疗品质，让患者更满意。

一、病案室与临床沟通的对象

（一）病案室要加强与临床医师的沟通

在患者治疗过程中临床医生是主导者。临床医生负责患者书写病案，患者在住院期间所有的临床症状、治疗方案、治疗效果均需临床医生在病案中进行记录，这就意味着，病案的质量会受到临床医生的书写水平所影响。所以，病案管理人员需要与临床医生进行良好沟通，交流和分析每一项具体的工作任务，并为临床医生提出优化建议，才能更好地提高病案管理效果。也就是说，病案管理人员在病案管理流程中，一旦发现病案书写有任何问题都需要马上与临床医生进行沟通，避免因患者出院造成临床医生对具体情况遗忘，同时也提醒医生避免再出现同一错误。需要病案管理人员与临床医生及时沟通的错误包括以下几个方面：

1、病案首页诊断的主次选择不当：病案首页的诊断选择影响患者的后续医疗诊断安排和医疗保险和报销的核算，临床医生每天面对的病案任务数量众多、种类复杂，会有部分医生会因为疏忽在病案书写时选择主次诊断错误，这将影响后续医疗安排[2]。例如，某个因为心绞痛入院治疗的患者具有糖尿病发病史，如果在病案书写时主页主要诊断选择了糖尿病，将会造成以糖尿病主导的治疗，或者以心绞痛为主的治疗与书写病案不相符，直接影响治疗效果或者病案质量的可靠性。

2、模糊损伤中毒原因：损伤中毒的原因在病案书写中属于具体细节部分，对病案的完整性和可靠性影响不大，但是对患者的疾病报销有很大的影响。例如，患者因车祸造成右前臂疼痛，如果临床医生书写为“外伤导致右前臂疼痛”，在病案书写中没有任何问题，也不会影响对患者的后续治疗，但是如果患者参加商业保险可能导致无法报销。

3、首页必填项填写错误：首页必填项的填写错误包括：选择错误编码、操作名称遗漏、选择错误手术名称、选择错误入院病情、选择错误离院方式、出院31天内再入院的原因漏填等。

4、手术日期偏差：手术日期书写偏差是常见的病案错误之一。电子病历系统的推广和应用提高了病案书写效率，但在实际操作中，很多临床医生因为工作压力大或毛燥马虎，复制黏贴内容后忘记修改手术日期，如果病案中填写的日期与实际手术时间不相符的话，可能会影响患者后续报销。

5、信息不完整： 病案信息中缺少患者的入院记录，或者临床治疗信息不完善等。

6、其他问题：其他问题主要有患者过往的入院记录中所使用的药物的用法用量模糊不清、手术日期与医嘱上的手术日期不一致、手术名称和操作不规范、出院记录不详细，这些对患者后续报销都可能造成影响。

病案是医院重要的信息资源，保持病案的有效性和完整性是重中之重，而以上问题都会对病案质量造成严重影响。因此，病案管理人员在病案审核中，对病案质量严格把控，发现上述问题或其他问题，都需要及时与临床医生联系，为临床医生讲解病案书写规范和注意事项、提出病案中的问题、让临床医生改正错误，避免再次出现同样问题[3]。而且，病案管理人员与临床医生积极沟通，既能让临床医生及时了解病案管理规范和书写要求，还能使病案管理人员在沟通和交流中了解和掌握临床科室的业务、诊断、治疗中的专业术语。

（二）病案室要加强与临床护理人员的沟通

病案记录中不仅包括患者资料、临床诊断信息、临床治疗信息，还包括护理信息。在一份完整的病案中，护士的护理记录是必不可少的，病案管理人员在病案管理过程中发现护理记录错误时也需要与护士进行及时沟通。护理记录包括：护士对患者进行的具体护理方式以及在护理过程中患者的病情变化等，这部分信息一般是由临床护士进行书写。病案中护理记录信息出现问题比较常见，尤其是疑难危重患者的病案护理记录错误时常发生，因为护士在疑难危重患者抢救时工作繁重，既要准备抢救药物、抢救仪器，还要进行护理操作，同时还需要对抢救、护理、体温等信息进行记录，这次情况下，出现病案记录遗漏和错误在所难免，如果病案护理记录发现问题需要立即与当班护理人员沟通，避免因时间长而遗忘。同时，及时沟通和修改，也避免家属因为发现病案记录事项与事实不符，对医疗结果和医院产生不信任。造成病案中护理记录出现问题的另一个原因是，临床护理人员在工作中更重视患者的临床护理，对病案书写的重视程度不够，以及对病案的管理规范和书写要求不了解。所以，病案管理人员要经常组织护理人员学习、保持与护理人员沟通，提升护理人员的病案意识，讲解病案的书写规范，从而优化病案书写质量的同时提高病案管理品质。

（三）病案室要加强与实验室检查人员的沟通

在病案管理新形势下，实验检查人员也是病案管理人员的主要沟通对象。医技人员是医院实验室检查、影像学检查和病理检查的主要操作人员。在现代医学中，医院的疾病诊断对实验室检查过分依赖，导致相关检查的医技人员工作繁重，在繁重的工作压力下，病案书写时姓名、年龄、性别、住院号输入等错误难免发生[4]。病案管理人员在病案审核过程中发现错误要及时与实验室检查人员沟通改正，并将错误和修改结果告知家属，避免因为这些问题为患者后续医疗或者保险报销带来麻烦，也避免产生不必要的医患纠纷。

二、病案室与临床沟通的方式

（一）通过座谈会议沟通

座谈会是一个大家可以畅所欲言的沟通方式，在这一自由、平等的沟通氛围中，病案室可以与各科室就相关想法和建议进行有效沟通和交流，使所有人在积极探讨中实现共同进步，座谈会方式有助于优化医院病案管理的质量和效果，所以，病案室与各科室的座谈会形式应该成为常态化。要实现座谈会常态化，需要按照季度、月度、星期固定时间和周期开展病案室与各科室的座谈会，并对集中出现的特别问题组织针对性的座谈会进行沟通和探讨。对于座谈会的具体开展，病案管理人员需要在座谈会开始前做好准备工作，包括：对近期出现的普遍问题和主要问题进行整合、对问题、原因和改善方法进行初步归纳总结；在会议开始时，病案管理人员就相关问题入手引导双方沟通与交流，并将初步归纳总结供科室人员进行参考；座谈会过程中，科室人员浏览优秀和问题病案，再进行自由提问和讨论，探讨适宜的问题解决办法，总结优秀的书写经验。

（二）通过讲座进行沟通

讲座较座谈会更为正式，可以作为常态化座谈会的有效补充。医院可以定期组织病案室和各科室人员参加专题讲座，邀请病案和临床兼顾的专家对病案管理进行综合性讲授，讲解病案管理的新形势，明确各科室人员在病案管理工作中的职责，互相了解对方的工作重心和责任，这将有助于提高所有人员对病案重要性的意识，有助于打破病案室与科室的工作壁垒，提升各科室之间的沟通交流效率。比如，在病案书写方面，邀请病案管理专家进行专题讲座，通过具体案例进行清晰、形象的展示优秀病案，并分别邀请病案管理人员和临床科室人员从自身工作内容和经验的角度，讨论病案书写问题，在自由平等的氛围下畅所欲言，使双方了解规范化书写病案的重要性，为后续工作和管理扫清障碍，避免双方因为互不理解造成沟通不畅从而产生矛盾。

（三）纸质通知

纸质通知的沟通方式具有表达简单清晰、沟通不受时间约束等优势。例如，病案管理人员在审核中发现问题，可以向相关临床人员发布“病案更正通知”，对未能及时提交病案的临床人员发布“病案催缴通知” [5]。但是，纸质通知具有信息传递慢、约束性弱等劣势，经常会出现相关人员无视通知的情况，不利于病案优化和管理。

（四）电话通知

电话沟通具有针对性强、人性化的特点，是日常工作中最为快捷和常见的沟通方式。在病案管理过程中，通过电话沟通可以使紧急问题得到快速处理，但是，由于临床工作不同于其他工作，经常处在无法进行电话沟通的状态，况且电话沟通存在不能反复回听的问题，易造成双方理解不一致的情况，从而影响病案管理工作的正常进行。

（五）微信平台沟通

微信沟通平台较于其他沟通方式更为便捷，病案管理人员在审核过程中发现问题可以通过微信平台与临床人员实时沟通，从而提高沟通效率，降低病案出现问题的概率。对比传统沟通方式，微信沟通平台技术手段更为多样化、使用也更便捷，病案管理人员可以通过简单编码提高病案的管理和应用效率，也能为临床医生进行诊断和手术提供更为有效的信息，奠定医院DRGS付费基础，从而推动医院现代化管理进程。

三、加强对临床医护人员宣传

每隔一段时间，病案室管理人员都需要对临床医护人员进行病案管理的宣传和讲解，使他们及时了解最新的病案管理规范，理解病案管理和使用的流程。例如，当患者或患者家属希望复印病案时，临床医护人员能够清楚明白讲解所需资料、费用，以及在国家规定中不能进行复印的部分等（国家卫生部规定不能复印病案中会诊记录、病程记录等主观资料），避免给患者或家属造成诸多不便，从而提高医院的医疗服务品质，减少医患纠纷。

为了更好的降低病案错误，提升病案质量，发挥病案的指导作用，医院需要指导病案室建立完善的病案管理制度。病案管理制度包括：①将病案质量与每个临床医护人员挂钩，病案室指定专人从事病案考核工作，每月出具病案质量管控报表，报表成绩关系到每个医护人员的月度奖金。②建立病案问题沟通和反馈渠道，定期组织常见问题专题讲座和座谈会。③对新进入职的医护人员进行统一病案书写培训，并定期举办优秀病案竞赛等活动。严格的规章制度有助于提高病案管理工作效率，规章制度的严格执行是提升医院病案质量的可靠保障。

结束语

综上所述，提高病案室与临床的沟通效率，符合医疗体制改革和医院现代化发展的新形势，也是保障医患关系和谐的基础。通过高效沟通，能够使病案室与其他科室相互传达信息与思想，从而实现双方的互相理解与支持。病案室与检查室人员、临床医生和护理人员直接进行良好的交流与沟通，既有助于医院服务品质的提升，改善医院整体形象，还有助于提高患者满意度，为医院获得更好的口碑。所以，病案室相关工作人员需要与其他科室和人员建立良好的沟通关系，协调好各方在病案书写中的工作，为病案管理工作的有序有效开展打下坚实的基础。

【参考文献】

[1]吴菊红. 新形势下病案室与临床沟通的策略研究[J]. 中国保健营养, 2020, 30(27):32-32.

[2]刘雪梅. 信息技术在病案室管理中的运用探析[J]. 世界最新医学信息文摘, 2019(89):239-239.

[3]王艳, 王隽巍. 信息技术在病案室管理中的运用进行分析[J]. 中国保健营养, 2020, 030(021):326-326.

[4]赵虎, 成艳平. 加强医院病案室信息化管理的策略实践[J]. 内江科技, 2020, 41(12):6-6,96.

[5]张俏丽. 新形势下病案室与临床沟通的策略探究[J]. 中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生, 2020(6):00020-00020.