疾病编码人员在病案首页质量控制中的应用

疾病编码人员在病案首页质量控制中的应用

冯乐敏

雅安市人民医院   四川省雅安市   625000

【摘要】目的 探究疾病编码人员在病案首页质量控制中发挥的作用与效果。方法 分别在运用疾病编码人员前（2020年1月~12月）与运用后（2021年1月~12月）选取在我院接受治疗后出院的患者（各选取400例）病历资料作为研究对象（共800例）。比较运用疾病编码人员前后的病案首页质量不合格率。结果 研究组的病案首页质量问题率低于对照组（P＜0.05）。结论 运用疾病编码人员能够减少病案首页质量问题发生，有效提高病案首页质量。

【关键词】 疾病编码人员；病案首页；质量控制

病案首页包括了对患者出院后诊断、治疗的总结，是综合反映病案信息的重要资料。在患者身份识别、病案资料检索、医疗质量评价、医疗统计等方面发挥了重要的作用[1]。因此，病案首页质量控制至关重要。确保病案首页内容的准确、完整是病案首页质量控制中的关键。疾病编码人员主要负责对出院患者病历疾病与手术操作进行编码，以国际分类编码标准为依据，根据病历资料中的诊断信息、手术名称等对病历进行编码；同时对病案首页信息进行核对与信息的录入[2]。对病案首页质量控制发挥了重要作用。鉴于此，本文将探究疾病编码人员在病案首页质量控制中发挥的作用与效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

分别在运用疾病编码人员前（2020年1月~12月）与运用后（2021年1月~12月）选取在我院接受治疗后出院的患者（各选取400例）病历资料作为研究对象（共800例）。运用疾病编码人员前选取的病历来源：男性205例，女性195例；年龄（55.72±12.33）岁；内科治疗244例，外科手术治疗156例。运用疾病编码人员后的病历来源：男性197例，女性203例；年龄（54.68±12.05）岁；内科治疗251例，外科手术治疗149例。比较2个时间段选取的病历资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2方法

（1）控制病案首页准确性：核对病案首页的信息是否准确，包括患者基础信息资料、病历号等，病历号只能一人一号，不可出现重号。核对病历的疾病诊断名称、手术名称是否准确、是否存在逻辑错误。核对转科的科室、离院方式、病情转归、医疗费用信息是否正确。

（2）控制病案首页完整性：首页内所有需要填写“（）”、“□”、“”处，均应当填写相应的内容，无内容可填写时，填写“/”。对出院诊断、手术、病理诊断等信息与病历记录的内容进行核对，查看是否存在缺项等问题。

（3）控制编码的准确性：快速获取病历的核心内容，按照相应的国际疾病分类对病历进行编码。建立编码审核制度，编码后进行二次审核，利用编码库核对以确保疾病编码准确。对于不明诊断名称的编码，需要通过针对病因、发生部位、病理、临床表现等进行临床沟通与讨论后，给出相应的编码。

1.3观察指标

比较运用疾病编码人员前后的病案首页质量不合格率。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计数资料用[n(%)]表示，采用x2检验。当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组的下列各项病案首页质量问题率均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1  比较运用疾病编码人员前后的病案首页质量问题率[n(%)]

3 讨论

随着就诊患者数量的增加，医院为了能够更高效率、高质量地管理病案信息，对信息化的建设不断加强。疾病编码人员作为在病历完善过程中的重要角色，承担起病案终末质量监控的重要责任。

在本次研究中显示，研究组的下列各项病案首页质量问题率均低于对照组。表明疾病编码人员对控制病案首页质量具有重要作用。随着医院信息化建设的加强，病案首页质量控制管理系统得到了广泛运用，病案首页填写逐渐规范化；同时由于疾病编码人员需要对病案首页的信息进行核对，能够及时纠正错误项、及时补充缺少项，病案首页的质量随之得到提升[3]。运用疾病编码人员有助于推动临床管理工作规范化进程，为医院的病案管理带来了便捷，也为医学数据统计、临床流行病学研究、疾病临床疗效评估等工作提供了重要的证据

[4]。但同时需要注意的是，疾病编码人员自身的素质与专业能力差异可直接影响病案首页质量[5]。疾病编码人员不仅要熟练掌握疾病编码的分类与规则，同时也要具备严谨的工作态度与积极的好学态度，及时更新临床知识。疾病编码人员应当多与临床医师沟通，请医师按照国际分类编码标准写出临床诊断；同时疾病编码人员自身也应当熟练掌握诊断名称，包括诊断名称的英文全称、英文缩写、中文缩写以及别名，有助于提高编码工作的效率。

综上所述，运用疾病编码人员能够减少病案首页质量问题发生，有效提高病案首页质量。

参考文献

[1]李玉萍. 疾病诊断名称与分类编码对照对提升病案首页质量的意义[J]. 医学信息,2020,33(9):17-18.

[2]翁志雄,余志金,林燕峰,等．某三甲综合医院2018年病案编码质量分析与改进对策[J]．中国病案,2020,21(4):6-9.

[3]吕艳阳.试析疾病编码人员在病案首页质量控制中的应用效果[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(57):239-240.

[4]慈晓华,王建伟,孙增礼.病案首页疾病编码质量提升对DRGs绩效综合评价的影响[J].现代医院管理,2022,20(1):25-28.

[5]梁喜,刘丹丹,梁小敏.医院病案首页中疾病编码错误原因分析与对策[J].海南医学,2020,31(6):760-762.