运用连续性血液净化技术治疗一例胰腺肿瘤术后并发感染性休克的护理

运用连续性血液净化技术治疗一例胰腺肿瘤术后并发感染性休克的护理

张莉君 ,刘佳怡通讯作者

复旦大学附属肿瘤医院201318

感染性休克亦称脓毒性休克，是常见的危重症之一。其发病机制主要是大量炎症介质作用于局部和全身，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。连续性血液净化能有效清除炎性介质和代谢产物，是治疗感染性休克的重要手段，能防止肾脏进一步损伤，调节机体酸碱平衡，降低死亡率[1]。我科于2020.8月收治了1例胰腺肿瘤术后并发感染性休克的患者，经过50天的治疗和护理，病情好转，成功转回病房。现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者女性，48岁。2020.7出现上腹部不适，行MRI检查提示“胰腺头部囊性占位”，完善相关检查后，于2020.08.11在全麻下行胰十二指肠切除术（腹腔镜下）+复杂肠粘连松解+门静脉修补。术后予禁食、抑制胰酶分泌、抗感染、补液支持治疗。术后第8天起，体温持续升高，在37.7-39.0℃之间波动，血培养提示真菌感染，伴尿少，考虑急性肾损伤（AKI），予转入ICU进一步治疗。入科后持续监测感染、肾功能等指标，同时加强血培养、真菌培养，予抗感染、补液、营养支持治疗。8.27起床旁行血液透析以过滤炎性介质、脱水治疗。9.5患者突发氧饱和度低，予行气管插管，呼吸机辅助通气，考虑感染加重，予加强联合抗生素应用，密切观察。患者9.11行床旁气管切开术，继续上述抗炎、营养支持等治疗。9.27封闭气管切开套管，体温及感染指标趋于正常。10.14患者病情稳定，转回普通病房，一周后康复出院。

2护理

2.1病情观察

1)密切观察患者生命体征、意识和病情变化。注意监测患者体温、心率、呼吸、血压及氧饱和度等情况，如有异常，及时处理；

2)准确记录24h出入量，动态监测每小时尿量，保持出入量平衡；

3)注意血象变化，定期随访感染指标情况；

4)监测血电解质和血气分析结果，及时了解体内电解质及酸碱平衡情况。

2.2呼吸道的护理

患者起初使用的是鼻氧管吸氧，应保证鼻氧管清洁、定期落实相应的鼻导管护理，及时清除分泌物，避免鼻腔异物、干燥引起的不适。随着病情加重，该患者改用人工气道接呼吸机辅助通气。应妥善固定导管，加强湿化，保持呼吸道通畅。同时，注意无菌操作，每班至少一次口腔护理， 定时或按需吸痰，床头抬高30-45°，避免呼吸机相关性肺炎的发生。如患者血气持续维持正常，可遵医嘱逐步降低氧浓度，直至停用呼吸机，改鼻导管吸氧。护理上，应随时观察患者氧合情况，评估吸氧效果，注意是否有缺氧症状出现。

2.3连续性血液净化的护理

2.3.1维持血管通路通

感染性休克的病人病情较重，往往伴有意识不清、烦躁、体位多变的情况发生，注意血管通路固定妥善，避免滑脱。如有需要可以考虑使用镇静性药物，做好保护性约束。同时，为了让CRRT发挥最好的效果，血流量应达到250-300ml/min，每日应用20ml的注射器回抽动静脉通路，如血流通畅、连续、无中断，则提示血流量能达到期望速率[2]。如出现回抽不畅，可适当调整患者肢体位置，避免导管贴壁。

2.3.2严格无菌操作

在留置管路时，应保持最大无菌屏障，做好消毒规范。在配置置换液及抗凝溶液过程中，严格执行无菌操作，注明床号、姓名、冲配时间及有效期。尽量现配现用。在连接动静脉通路时，严格局部消毒，导管接头用75%酒精用力揉搓消毒至少15s，再用一次性无菌巾包裹，形成相对的清洁区。在CVVHDF治疗过程中，执行手卫生，避免交叉感染。如遇置管处敷料有卷边、血迹时应及时更换，避免血流感染。

2.3.3保持体外循环通畅性

每小时观察过滤器内血注情况，如出现条索状血注，则提示过滤器开始凝血，可适当遵医嘱采用生理盐水对过滤器进行冲洗，以减轻凝血状况。如无改善，可与医生沟通，在患者病情允许的情况下，适当增加抗凝剂量。同时，经常观察患者引血情况，维持血管通路通畅，避免因患者体位改变而引起的血流不畅。

2.3.4及时处理各项报警

进行床旁CVVHDF过程中，床位护士应密切观察患者病情和血透机运行情况，如遇机器报警，应立即找出原因，并处理。保证血透机的正常运作。

2.3.5严密观察病情变化

感染性休克的病人因全身炎症反应，可表现为体温过高或过低，大量置换液快速进入体内，同时大量体内血液引出体外循环致热量散发，常常引起患者体温过低[3]。严密观察患者的体温，在行CVVHDF治疗前预防性使用加温毯，可尽可能避免低体温的出现。其次，在治疗期间，应密切观察患者的各项生命体征及病情变化，及时对症处理。

2.4心理护理

感染性休克的病人大多病情危重，加之行连续性血液净化治疗过程中大量血液被引出体外，使患者感到恐惧，失去治疗信心。护理中应耐心劝导患者，经常询问有无不适主诉。帮助患者树立战胜疾病的信心，使之积极配合治疗，尽早康复。

3小结

该患者胰腺肿瘤术后并发感染性休克，继发少尿，急性肾损伤（AKI），立即转入ICU密切监护、治疗。通过积极抗炎、血液净化和营养支持等综合治疗后，纠正了患者休克、呼吸衰竭、肾衰竭等并发症。护理上，患者病情的严密观察，CVVHDF方案的配合落实，以及相关护理措施的有效开展，让患者成功渡过危险期，最终病情好转，康复出院。

参考文献：

[1]李继芳.床旁连续性静-静脉血液透析滤过在急性肾衰竭中的应用[J].中国现代药物应用,2014,(13):86-87.

[2]李卫红,王青青. 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗感染性休克的护理[J].实用临床护理学杂志,2017,2(24):2.

[3]陈凤葵,林惠盈,吴文铮.连续性血液净化治疗感染性休克的观察和护理[J].实用医学杂志,2005,21(13):1484-1485.

作者简介：张莉君 1982.04. 女 上海 汉 大学本科 护师 复旦大学附属肿瘤医院  研究方向：重症护理

通讯作者：刘佳怡   1989.06. 女 上海 汉 大学本科 护师 复旦大学附属肿瘤医院 研究方向：重症护理