公立医院如何适应DRGs医保支付方式的实施

公立医院如何适应DRGs医保支付方式的实施

招莉

河池市第一人民医院 广西省河池市 546300

摘要：随着社会经济发展，公立医院医保支付方式也经历着不断革新，《“健康2030”规划纲要》中更是提出要不断对医保支付体制进行改革，传统按服务单元、服务项目、人头、病种、总额预防等付费方式已无法满足医改要求。DRGs付费是先进，科学且合理的一种付费形式，该支付方式对疾病种类进行分组，再根据病组进行收费，在发达国家应用广泛，并取得良好效果。近年来，DRGs付费在我国医院普及，本研究就公立医院如何适应DRGs医保支付方式进行探索，从而为我国医疗行业发展提供更多参考依据。

关键词：公立医院；DRGs付费；医保支付

疾病诊断相关分类法（Diagnosis Related Groups，DRGs）主要依据患者病情程度，治疗方法及资源消耗情况判断患者病种，根据提前预设好的病组支付相应的医疗费用[1]。DRGs医保支付方式的出现从根本上改变了医院运营方式，在付费过程中，通过疾病诊断分组保障类医、保、患三方利益，明确了各方义务、权利及责任，提升了医疗服务规范性，更有利于医院运营管理。

一、DRGs医保支付方式对公立医院运行的影响

（一）促进公立医院对收入结构进行调整

DRGs付费在支付时不在是根据患者实际花费尽心支付，支付时以患者入院后接受诊断治疗对应病组进行支付，不同患者，病情，治疗手段对应不同的DRGs编码。这种支付方式对于医院而言，既有约束作用，同时也有激励作用[2]。开展DRGs付费模式后，检验、检查、卫材、药品收收入均会出现缩水，而许多医院要求卫材、药品零差率，降低检验收费、大型医疗设备检查收费标准，当病种成本越高，卫材、药品、检查检验成本越高，医院利润下降，这也就要求医院必须对自身收入结构进行不断调整。

（二）促使公立医院不断降低成本

DRGs付费的应用，要求医院重视医疗服务质量、安全，医院避免不断加强成本控制，避免浪费。在管理过程中，医护人员必须为患者提供更优质的医疗服务才能取得一定补偿，有利于提高医生诊疗行为规范性，能更好确保诊疗、施治的合理性，可进一步提升医护人员诊疗技术、工作能力。在DRGs付费时如果医院年度实际医药费用总额比年度结算总额高，超过部分医院必须自己负担，如实际发生医药费用比结算总额低时，医保部门在支付时仍旧参考标准进行支付，医院可以获得结余费用，这种付费方式促使医院必须加强成本控制，方能提高盈利空间[3]。

（三）促使医院加强质量管理

在医院医疗服务质量考核中可以以DRGs作为参考标准。在以往指标考核中容易受病种差异，疾病复杂程度，治疗难度，消耗、住院时间、费用等因素影响，而以DRGs分组作为服务质量考核参考标准，可以根据同类病种单位进行考核，考核评定更加具有针对性[4]。

二、公立医院如何适应DRGs医保支付方式

医保支付方式的改变，要求医院必须将各项管理制度、控制措施落实到实处，确保管理的有效性，方能提高医院管理效果。

（一）转变管理思路

公立医院改革问题多集中在内部管理运行问题，医院管理者提高自身经济运行管理意识，转变传统观念、模式，不断对更新管理理念及管理方法，借助科学分析方式，对评价体系进行完善，收集经济运营信息进，并进行有效的整理分析，掌握医院经营实际发展情况，转变高成本、高收入、粗放式观念，更新为精细化、健康可持续发展，提高经济管理的规范性，不断优化医疗服务质量，提高医院综合实力。

（二）对资源配置进行优化

随着医疗市场不断改革，竞争日渐激烈，卫生人力资源分配平衡被打破，医院想要在激烈的竞争环境下立足，除提升医疗技术服务外，还必须提升自身管理能力及管理效率，严格把控医疗成本，避免卫生资源浪费。由于医保部门根据标准支付固定数额医疗费用，只有医院不断加强成本控制，提升医护人员工作效率，优化医疗服务质量，减少不合理费用，才能达到经济效益、社会效益最大化。

（三）强化质量管理

在成本控制中，提升医疗质量，加强临床路径管理尤为重要。而在临床路径管理中多围绕患者进行，参考疾病诊疗规范及治疗效果，不断对医疗工作流程进行优化，从而提升医疗质量，减少不合理费用，缩短患者住院时间，有效确保医疗安全。DRGs付费要求病案管理必须及时，病案完整性、规范性，归档管理结果直接关系到DRGs分组，因此，必须规范医护人员病案书写规范性，让医疗资源能得到合理利用。

（四）强化医院信息化建设

医院可以充分借助现代信息化技术，建立电子病案系统，方便病案信息保存、提取，强化病案信息质量控制，提高病案首页信息完整性、准确性，确保病案质量、内涵。另外，医院还可以在DRGs基础上，建立医疗绩效评价信息系统，即为DRGs管理提供系统支持，同时，提高DRGs管理的科学性。完善信息反馈控制系统，为参与者监控、干预提供更多便利，实现单病种质控系统、感染系统、临床路径系统、药品预警系统与DRGs管理系统整合。

结论

近年来，我国医保参保比例明显升高，但医保制度还不够完善，在医保制度发展中，关于医保费用结算、支付、控制、监控方面还存在许多难点，而我国医药费正在逐年提升，医疗保险基金支出增长迅速，压力较大。DRGs医保支付方式的应用有效控制了医院不合理医疗费用支出，提升了卫生费用效率及医院医疗服务质量。而DRGs医保支付方式的应用也必定会对传统医院运营管理模式，收费方式造成冲击，医院管理者必须不断更新自己观念，调整运营模式，提升医疗服务质量，避免医疗服务不足，减少医疗资源浪费，通过DRGs 付费合理控制医院成本，完善预算管理体系，规范医护人员工作行为，提高管理效能，方能促进我国公立医院健康持续稳定发展。

参考文献

[1]赵亚泽.风险导向内部审计在公立医院医保DRGs支付模式中的应用研究[J].现代经济信息,2021(34):100-102.

[2]林建飞.医保DRGs付费对公立医院管理及经济运行的影响研究[J].实用手外科杂志,2019,33(4):437-438.

[3]焦贵荣.基于DRGs付费的公立医院内部绩效管理体系构建[J].会计之友,2021(24):65-73.

[4]翟婷.DRGs付费方式对公立医院运营管理的影响与对策研究[J].时代经贸,2020,12(12):54-55.