铜仁市人民医院,贵州,铜仁,554300
【摘要】 独角莲属天南星科草本植物,为中国特有物种,在我国中药中应用广泛, 药用价值丰富,对肿瘤、破伤风、淋巴结核、舞蹈症、黄褐斑、面神经麻痹、顽固性三又神经痛、小儿肺炎、小儿面肌痉挛、跌倒损失及各种疔、毒、疮、疖均有特殊疗效,内服宜制用,生品适外用。服用方法不当可致中毒,临床表现多样。目前生品独角莲中毒的报道较少,本院收治了1例服用生品独角莲中毒所致的中毒性脑病、中毒性周围神经损害,经治疗后遗留以周围神经损害,共济失调为主要表现的病例,现报道其临床表现及诊疗经过,以期提高临床对该病的认识。
【关紧词】独角莲,白附子,禹白附;中毒性脑病,中毒性周围神经损害;治疗
患者女,54岁,土家族,因“呕吐、腹泻1+天,呼之不应10+小时”于2021年12月2日入院。患者12月1日温水冲服独角莲粉剂约4.9g(一勺),约20分钟后出现恶心、呕吐、腹泻,呕吐约5次,总量约1000ml,呕吐物为胃内容物,腹泻3次,量多不详,并逐渐出现吐词不清,伴全身乏力、行走不稳,服药约2小时后就诊于当地县中医院,经对症治疗后腹泻及呕吐次数减少,但精神状态差加重,次日晨醒后完全不能言语,但可点头或摇头示意,约6小时后出现呼之不应,伴体温升高,波动在38-39℃之间;无呼吸困难、肢体抽搐、大小便失禁等情况;家属要求转入我院,急诊以“意识障碍”收入神经内科住院。神经内科完善脑脊液检查排除颅内感染,影像学检查排除急性脑血管意外,经急诊科会诊,诊断“1、急性独角莲中毒;2、中毒性脑病”,遂转入急诊EICU,经治疗后病情平稳转入我科。既往史:有2+年“2型糖尿病”病史,血糖控制良好。
入科查体:体型消瘦(估测约40kg,身高约160cm),心肺腹查体(—)。专科查体:神志清楚,高级智能活动正常。四肢肌张力正常,肌力4级, 双手握力差;感觉检查:四肢痛、触、温度觉减弱,位置觉、运动觉、震动觉消失。反射检查:双侧膝跳反射、跟腱反射消失,踝阵挛阴性,病理征未引出。双手指鼻不准,双侧跟-膝-胫 试验不准,徒手平衡功能检查:坐位平衡2级, 站位平衡0级。
辅助检查:脑脊液检查:白细胞0.001×10^9/L(正常0-0.008×10^9/L),脑脊液蛋白0.81g/L(正常0.15—0.45g/L),脑脊液氯129.14mmol/L(120—132 mmol/L)。2021年12月2日头颅MRI提示:双侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发异常信号。肌电图提示:多发性周围神经病变之电生理肌电图改变,累及四肢运动及感觉纤维轴索伴脱髓鞘损害。感觉纤维重度受损。
诊疗经过:患者有明确口服独角莲病史,短期内症状逐渐加重,出现意识障碍,完善头颅MRI检查未见急性期脑梗死、脑出血,脑脊液检查排除颅内感染等,故予大量补液、血液透析+灌流(1次)、维生素营养神经及器官对症支持等治疗;经处理意识逐渐转清,言语恢复,但感四肢无力,不能独坐及站立,双腕、踝关节远端麻木,转入我科后再次予甲钴胺营养周围神经、脑苷肌肽钠营养脑神经、谷红注射液改善循环,同时配合高压氧治疗;康复方面予运动训练、中医针刺等系统康复,经我科康复治疗后可逐渐独坐,不能站,病情稳定办理出院。出院后于当地县医院继续住院,期间口服普瑞巴林胶囊 150mg 每天二次降低神经兴奋性,分别于出院3月、6月后随访,下肢麻木减轻,能独立短暂站立、步行,部分日常生活需家属辅助,外出需家属看护,Barthel评分75分。
讨论:独角莲在我国应用广泛,别称滴水参、天南星、白附子、禹白附等,有研究报道其主要成分含氨基酸类、有机酸类、挥发油类、脑苷类、含氮杂环类【1-2】,其作用有抗肿瘤、抗菌消炎、抗惊厥、免疫调节作用、镇静、抑制酪氨酸酶、祛痰等作用【1-2】;生品外用,炮制内服,炮制可降低其毒性【6】,有研究表明,经炮制后其水溶性成分损失较多,但脂溶性成分变化不大,炮制后的独角莲水浸液酸性增加,毒性降低,炮制时白矾作辅料炮制解毒性【7】。
患者是因“子宫肌瘤”误冲服生品独角莲。有研究报道,其水提物和醇提物均对多种肿瘤细胞有不同程度抑制作用【2】,主要是通过抑制肿瘤细胞生长、增强免疫调节功能及增强T淋巴细胞转化能力等,动物模型提示其对肝癌腹水治疗有效【5】。
本病例为服用生品独角莲中毒,剂量较小,临床报道相对较少见。独角莲中毒剂量、临床表现因人而异,个体差异性较大,生品独角莲中毒最低剂量临床也尚无相关报道。根据目前报道,已知独角莲中毒的临床表现,轻者可为咽喉肿痛、口舌麻木、烦躁、头晕、呕吐、腹泻、腹痛、面色苍白、脱水、肢体麻木等表现;严重者可出现心律失常、血压下降、呼吸困难、惊厥、喉头痉挛、意识障碍、呼吸中枢麻痹等。本例患者与王亚林等【3】报告的一例独角莲中毒病都有周围神经损害,但消化道症状、神经系统损害更明显。其服用独角莲后出现明显恶心、呕吐、腹泻,逐渐出现言语不清、意识障碍,经积极治疗后遗留四肢远端麻木、精细活动差,同时存在共济失调表现,入院颅脑MR提示颅内多发异常信号,经治疗后复查MR提示病灶改善,符合中毒脑改变
【4】;肌电图检查符合周围神经损害表现。综合患者病史,诊断急性独角莲中毒并中毒性脑病、中毒性周围神经病损害成立。
目前本病尚未报道统一诊治方案,主要依靠早发现,早诊断,早治疗,减少中毒带来的后遗症。中毒早期可洗胃、补液等,同时可行血液净化、器官对症支持治疗;若存在神经系统损害,可考虑早期辅以高压氧【3】、甲钴胺营养周围神经、脑苷肌肽钠营养脑神经等;早期功能障碍时也可提前介入康复训练。我院此例患者经综合处理后预后尚可,但仍存在明显中枢及周围神经系统损伤和后遗症,这可能与其服用生品独角莲有关。目前且中毒事件是时有发生,在日常生活中,使用该药仍需在医生指导下进行,避免中毒。
参考文献:
【1】舒朋华、柏湘豫、娄月月,等,禹白附的化学成分及其药理作用研究进展,中国药房,2019,30(10),1432-1435
【2】张婷婷、罗应刚,禹白附的化学成分及其药理作用研究进展,时珍国医国药,2010,21(10),2642-2644
【3】王亚林、李秀杰、李荣,高压氧治疗独角莲中毒一例,中华航海医学与高压氧医学杂志,2010,17(2),118
【4】刘庆先、夏 爽、祁 吉,中毒性脑病的影像学表现及DWI的价值,中国医学影像技,2009,25(9),54-57
【5】朱耀寰,迟相林,白附子抗肿瘤作用研究,中药药理与临床,2006,22(3,4) ,122-123
【6】刘龙忠,禹白附炮制前后的显微与化学变化,遵义医学院学报,2005,28(4),376-378